美国医疗 IT 的隐形帝国 (Epic Systems)

开场

Ben： 答案介于两者之间。

David： 你昨晚给我发短信说，你已经到新加坡了。

Ben： 对，我到新加坡了。只要你在研究美国医疗领域的任何话题，一旦研究着研究着碰到了新加坡，你就知道：该停下手头的研究，开始录节目了。好了，我们开始吧。

引子

Ben： 欢迎收听 Acquired 2025 年春季档节目，这是一档关于伟大公司及其背后故事与方法论的播客。我是本·吉尔伯特。

David： 我是大卫·罗森塔尔。

Ben： 我们是主持人。听众朋友们，今天这期节目讲的是一家位于威斯康星州乡下的低调公司，它在我们每个人的生活中都扮演着举足轻重的角色——Epic 系统公司 (Epic Systems)。

David： 没错，不管你知不知道。

Ben： 你们很可能是通过他们的患者软件 MyChart 认识他们的——如果你在听这期节目，你多半就在用它。Epic 在很多方面都是一家非常不寻常的公司。他们不做营销，也基本不做销售，还经常拒绝主动找上门的潜在客户。他们不谈判、不打折。成立 47 年来，他们从未融过任何风险投资，也从未做过任何收购。他们不搞远程办公，所有人始终全员现场办公。众所周知，他们有一座建在农场上的巨型园区，里面的建筑被设计成奥兹国、魔法学院、树屋、谷仓的样子，还有一座纽约大中央车站的复制品，以及一座位于地下、可容纳 11000 人的礼堂。美国大多数大型医院系统都在用他们的软件，而在他们 600 多家客户中，他们从未失去过任何一个。

David： 这家公司最让我震惊的是：47 年了，他们从未失去过一个客户。其实我们发现这说法不完全准确——他们曾经丢过一个客户，丢了六个月，然后六个月后那个客户又回来了。

Ben： 公司创始人朱迪思·福克纳 (Judith Faulkner) 无疑是我们这个时代最伟大的创始人之一。你们可能不太了解她或这家公司，因为公司至今仍是私有企业，朱迪 (Judy) 和她的家族基金会持有约一半的股份。尽管规模已经很大——我想他们现在的营收已接近 60 亿美元，员工超过 14000 人——但他们公开宣称的目标是：永不上市，永不被收购。而朱迪思（今年 81 岁）已经为她的投票权股份设计好了接班计划和信托架构，确保这一点永远不变。

David： 这些年我们听到各种各样的传闻，说有公司一直在 Epic 周围打转想收购它——通用电气 (GE)、微软、谷歌，你能想到的每家公司都想买下它，但这永远不会发生。

Ben： 等到节目结尾、我们把所有背景和数字都交代清楚之后再展开讲，但我相信：朱迪思·福克纳创办了医疗行业最有价值的公司之一，她是历史上最成功的女性创业者。

David： 几乎可以确定无疑。

Ben： 好吧，听众朋友们，提前剧透了。

David： 这个我们留到最后讨论。

Ben： 好。说说医疗行业。美国医疗体系有太多问题，这是一个无可辩驳的事实。没有人会跟你说"哦，其实它挺好的"——它不好，它是一场灾难。成本失控、行政负担沉重，浪费与冗余之多，（我认为）已经把医疗支出推到了占美国 GDP 18% 的地步。今天我们不打算吞下整头大象、拆解整个体系，而是要搞清楚 Epic 在其中扮演的角色，以及它是如何变得如此举足轻重的。

David： 而如果你想理解这个体系，就必须理解 Epic。

Ben： 听众朋友们，如果你想第一时间知道每期节目上线，请订阅我们的邮件列表。它是唯一一个我们会提前透露下期节目线索的地方，我们也会在那里分享往期节目的勘误，以及一路学到的小知识。网址是 acquired.fm/email。听完这期节目后，欢迎加入 Slack，和我们以及整个 Acquired 社区一起讨论。我敢打赌，医疗生态圈里有很多人都泡在 Acquired 的 Slack 里。网址是 acquired.fm/slack。

如果你在每月一期的正片之间还想听更多 Acquired 的内容，可以关注 ACQ2——我们的访谈节目，和在我们覆盖过的领域里创办公司的创始人、CEO 们聊得更深一些。在任何播客客户端搜索 ACQ2 即可。正如我们上期宣布的，我们有一个非常有趣的"预留日期"要告诉大家。现在还不能多说，但在多年来听众们不可思议的热情呼唤下，我们终于要和摩根大通支付 (J.P. Morgan Payments) 的朋友们一起去纽约了。7 月 15 日，请在日历上标记好。如果你想第一时间知道我们在筹划什么，请在 acquired.fm/nyc 报名。

David： 这将是一场……

Ben： 荒诞之夜。

David： 一个不可思议的夜晚。

Ben： 最后例行声明：本节目不构成投资建议。David 和我可能持有我们讨论的公司的投资——但不包括 Epic——本节目仅供信息参考和娱乐之用。David，带我们进入正题吧。

朱迪·福克纳的成长前传

David： 好。我们的旅程从 1943 年 8 月开始，朱迪——如今姓福克纳，当时叫朱迪·格林菲尔德 (Judy Greenfield)——出生在新泽西州的厄尔顿 (Erlton)——那是樱桃山 (Cherry Hill) 的一部分、费城的郊区，就在特拉华河对岸，离你和我长大的地方都不远。

Ben： 没错。还有泰勒·斯威夫特 (Taylor Swift)。

David： 对，还有泰勒·斯威夫特。特拉华河畔真是企业家的沃土。

Ben： 还有杜邦 (DuPont)。那一带孕育了太多伟大的美国创业故事。

David： 确实如此。当然，我想朱迪当时对此一无所知，但那个出生的时间和地点确实相当吉利——因为就在朱迪出生大约四年后，离樱桃山不远的新泽西州默里山 (Murray Hill)，威廉·肖克利 (William Shockley) 和他的同事们在贝尔实验室发明了晶体管，正是它成就了微软、Epic、英特尔以及后来的一切。

Ben： 而且在很长一段时间里，电子病历的早期先驱都是硬件公司。

David： 洛克希德 (Lockheed)、通用电气、西门子。

Ben： 洛克希德当年还是医院的供应商。

David： 不可思议。不过在当时，朱迪大概对此一无所知，因为她成长的家里没有人从事科技行业。她的父亲卢 (Lou) 是个小镇创业者，在厄尔顿经营一家带冷饮柜台的本地药房，叫"卢冷饮店" (Lou's Soda Fountain)。也许朱迪后来的创业基因就是从这里来的。

Ben： 有可能。

David： 这是朱迪的父亲。再说朱迪的母亲德尔·格林菲尔德 (Del Greenfield)，她绝对是个精力充沛的强人。她 15 岁就高中毕业了，先是做秘书，后来和卢一起经营那家带冷饮柜台的商店和药房。再后来，她在越战期间和战后深度投身和平运动——我想，对于经历过二战的那一代人来说，这并不典型。她最终成为南泽西和平中心的负责人。晚年，孩子们离家后，她和卢搬到了俄勒冈州波特兰，德尔在那里担任一个名为"俄勒冈社会责任医师协会" (Oregon Physicians for Social Responsibility) 的组织的执行理事。听好了——1985 年，这个组织与一个更大的国际团体"国际防止核战争医师组织" (Physicians for the Prevention of Nuclear War) 合作，共同获得了诺贝尔和平奖。朱迪·福克纳的母亲，是 1985 年诺贝尔和平奖获奖团体的成员之一。

Ben： 你这是从哪挖出来的？我读过的所有关于 Epic 的资料里——你和我基本上把网上能读到的关于 Epic 的东西都读遍了——

David： 没人知道这件事。

Ben： 这没有任何地方提到过，你是怎么找到的？

David： 我很好奇。我想多了解一些朱迪成长的家庭，想了解那家冷饮店、那家药房，以及她父亲对她日后创业生涯的影响。于是我开始在谷歌上搜讣告，结果翻到了她母亲的讣告，从里面读到了这件事。公司方面也向我们证实了这一点：是的，朱迪的母亲参与并分享了 1985 年的诺贝尔和平奖。太不可思议了。

Ben： 太酷了。好，现在你有了创业基因，又有了和平主义、发散思维的基因。

David： 然后你有了朱迪。在那个成长的年纪，她基本上只对数学感兴趣。她很喜欢讲一个故事：七年级时，一位老师给全班出了一道数论题——当然，当时大概没有用"数论"这个词来包装它——老师问全班：为什么能被 3 整除的数，把它的各位数字加起来，得到的和也能被 3 整除？这是数论的一条定律。朱迪听到这道题，心想：我的未来就在数学里。1961 年，朱迪高中毕业，进入狄金森学院 (Dickinson College) 主修数学。在校期间，有一年暑假她到稍靠北边的罗切斯特大学的粒子物理实验室打工。为了完成暑期工作，她需要学会计算机编程。那是 60 年代早中期，实验室告诉她：你得学 Fortran，才能干我们这边的活、跑这些暑期实验。他们给了她一本 Fortran 手册，朱迪一周之内自学成才，成了实验室里最厉害的程序员之一。如果你还没看明白的话：朱迪是个天才，天赋惊人。

Ben： 而且是在"编程还算不上一门行当"的年代搞编程。当时软件工程还不是一个行业。那是一群学数学的人拿起编程语言来用，而全世界这样的人屈指可数。

David： 直到那个时候，大学里都还没有计算机科学系。朱迪与计算机科学这个学科的诞生交织在了一起。

Ben： 说得通。

David： 那个在罗切斯特的夏天，她彻底爱上了编程。她后来说，那感觉就像一个孩子玩黏土，而给计算机编程是一种绝妙的组合——既有她热爱的数学，又有语言和艺术，三者融为一体。

Ben： 她也有艺术的一面。她数学那么强，同时又有一股极强的创造力。

David： 显然，她的故事很不一样，她本人跟盖茨也是完全不同的两种人，但你在朱迪身上看到的这些回响——她小时候接触到的东西、她的思维方式、她作为创业者的行事风格——应该会让你从中感受到一些比尔·盖茨的影子。

Ben： 我还以为你要说史蒂夫·乔布斯，毕竟她的成长环境里有那种和平主义色彩，还有那种——我不想说朱迪是嬉皮士，但近乎嬉皮士气质的运动氛围。

David： 这倒说得在理。乔布斯和盖茨都有。我之所以说盖茨，是为了埋下伏笔——后面 Epic 身上会出现一些很"微软"的基因和类比。

Ben： 而且他们是同时代的人。她创办公司的时间，几乎和苹果、微软完全重合。

David： 完全正确。朱迪回到狄金森学院后，决定申请数学方向的研究生院。她申请了五个博士项目，当然，五个全都录取了她。她在简历里写上了在罗切斯特的经历和 Fortran 编程经验。她申请的学校里有两所——斯坦福大学和威斯康星大学——刚刚开设计算机科学系。她申请的时候还没有，在申请处理的间隙成立了。他们看到朱迪的申请材料，心想：这显然是个天才，正是我们想要的人，而我们正在组建计算机系。于是他们单方面把她的申请转到了新成立的计算机系。朱迪心想：哦，我都不知道原来还能读计算机科学的博士。太好了，我就干这个了。她最终选择了威斯康星大学，奔赴麦迪逊开始攻读计算机科学博士——我们后面会看到，这个博士她始终没有读完，但她也再没有离开那里。这是一个"滑动门时刻"：如果朱迪当年去了斯坦福，我们今天大概仍然会讲她的故事，但那会是一个完全不同的故事。

Ben： 肯定。如果那时她人在硅谷，她会被一种完全不同的 DNA 所塑造——关于计算机是用来干什么的，以及你应该用计算机创办什么样的公司。

David： 在威斯康星期间，朱迪选了一门叫"医学中的计算机"的课，授课的是威斯康星医学院的一位教员，沃纳·斯莱克博士 (Dr. Warner Slack)。这大概是全世界第一门这类课程。计算机科学系本身就是新生事物，而把计算机科学应用到医学实践中的想法，更是全新的。

Ben： 它必定是同类课程里最早的之一，因为大型机也恰恰是 60 年代才真正开始普及的。ENIAC (埃尼阿克) 问世也不过才 15 到 20 年。

David： 说得好。这是人类第一次能把计算机用于政府和国防工业之外的事情。朱迪选了斯莱克博士的课，不出意外，她是班上的明星学生。课后，斯莱克博士请她为医院、为医学院写一个程序，用来优化医生的值班排班表。医生必须有值班表，而优化排班正是计算机应用的绝佳场景。朱迪说：好，没问题。她开始干活。这是她研究生期间的兼职，编程报酬是每小时 5 美元——拿时间换钱。据说她编程太强、效率太高——各个科室都找她写应用，她跑遍了全院——结果反而没赚到多少钱，因为她写得太快，而报酬是按小时计的。后来他们给她涨了工资，翻倍到每小时 10 美元，她还是没赚到多少。

总之，当她在威斯康星医疗系统的各个科室之间穿梭时——精神科、妇产科、康复科、住院部，还有重症监护室——她开始收到来自不同医生、不同科室的请求。他们说：我们遇到一个大问题——我们在接诊这些患者，其他科室也在接诊同样的患者，但我们没办法知道这些患者在医院其他科室就诊时发生了什么。我们真心希望能有一个统一的数据库，记录每一位患者在威斯康星大学医学中心接受诊疗的整个纵向历程中的信息。你可以说，这就是这些患者的"电子病历" (electronic health record, EHR)。这就是 Epic 的起源。

但在我们接着讲朱迪接下来做了什么之前，值得先退一步，聊聊什么是健康档案、什么是病历、60 年代中期的美国病历处于什么状态，以及为什么"电子化病历"这个想法如此有吸引力。至少在美国医疗体系里，患者的健康档案是一套杂乱无章的非正式流程，当然，全部都是纸质的。

病历简史

Ben： 而且我认为，统一病历或制定标准的尝试，可以追溯到 1912 年。

David： 对，就在麻省总医院 (Massachusetts General Hospital, MGH)。所有标准化的努力——你可以想象标准化为什么重要。患者在不同的医院看不同的医生，还会搬家。即使在同一家医院内部——比如威斯康星大学这里——心内科也真心想知道这个患者以前在其他科室就诊时发生过什么，诸如此类。

Ben： 或者，如果你因为同一个毛病换了医生看，他们能用同一个名字称呼同一种病，那就太好了。

David： 没错。全国围绕标准化的所有努力，都要追溯到波士顿的麻省总医院——也就是 Mass Gen 或 MGH，哈佛医学院最大、最主要的教学医院。很多研究在那里进行，这很合理。就像你说的，1912 年，美国医学会 (American Medical Association) 和美国医院协会 (American Hospital Association) 的几位成员在波士顿的麻省总医院聚在一起，开始研究：能不能为医生制定一套标准的病历记录规范，推广到全国，让医生们把它当作当年所谓的"患者日志"来使用？到了 1919 年——他们花了七年时间——他们终于推出了一套标准化的"诊疗日志"，向全国推广。问题是，医生们没有任何动力真的去用它。而且医生（我们后面会看到）是出了名地有独立主见的一个群体和职业，他们不喜欢别人告诉自己该做什么，或者该怎么设计自己的病历笔记。

Ben： 这也说得通。他们一辈子都是最聪明的那群人，干的是需要惊人教育投入的事，这是一份非常体面、收入很高的工作。

David： 而且我认为这里也有一个站得住脚的理由。医学实践——尤其在当年，今天也仍然如此——一半是艺术，一半是科学。让别人来告诉我该怎么把"我的病人身上发生了什么"标准化，在当时大概是件令人深恶痛绝的事。

Ben： 我是医生。我最懂。我自己会弄清楚怎样提供最好的治疗。

David： 完全正确。这种状况持续了一阵子。终于，在 1928 年，北美健康档案管理师协会 (Association of Health Record Librarians of North America) 作为官方机构成立，负责规范患者数据的收集、存储和检索。这里有个有趣的呼应：我相信这一切背后是洛克菲勒基金会在出资——呼应一下我们的标准石油系列节目。

Ben： 我信，因为我们当时在标准石油那期的结论不就是：洛克菲勒基金会是美国医学院的最初资助方吗？

David： 是的。

Ben： 或者说，是它开启了建立真正的医学院的运动。

David： 洛克菲勒基金会的首要目标之一——甚至可以说就是首要目标——是改善美国的医疗状况。所以在 20 年代末、30 年代初，这件事由他们出资，完全说得通。这一切都很好。但现实是，直到 60 年代计算机出现之前，哪怕初衷再好——假设医生们真的愿意遵循这些规范——只要你还在和纸质病历打交道，它能起的作用就有上限。你可以把它标准化到极致，但你还是得把一摞摞的纸从医院的一个角落搬到另一个角落。要是想跨医院、跨医疗系统、跨州调病历，那就更不敢想了。一团糟。

Ben： 更别提纸本来就不适合结构化数据——说到底，你想怎么在纸上写就怎么写。

David： 我们终于回到了当下这个时间点——60 年代中期，发生了两件非常重要的事，可以说两者同等重要。其一，计算机时代到来了。你现在可以把这些东西数字化了，可携带性和标准化成为可能，那个梦想终于可以真正实现了。另一件也许更重要的事是：1965 年，美国国会设立了社会保障 (Social Security)、联邦医疗保险 (Medicare) 和由各州运作的医疗补助计划 (Medicaid)。

Ben： 啊，对。到这里，我们给你讲的是病历的技术史，现在该翻到政策这一面了。在医疗行业，你必须先理解政策，才能理解生意。这个行业的所有商业结构，都是由美国的政策架构所驱动的。我们把时钟再次拨回 1942 年。

David： 好，给我补补课。

Ben： 我们会一路讲到联邦医疗保险。1942 年，美国处于战争状态，国会通过了一部《稳定法案》 (Stabilization Act)，对工资和物价实施管制。值得注意的是，当时只有 10% 的美国人拥有医疗保险，仅此而已。

David： 当时医疗的主要模式就是按项目付费 (fee-for-service)。你去看医生，直接付钱给医生。

Ben： 当时还没有成本失控这回事，也没有"我可能要做个手术，账单动不动就是一百万美元"这种事。当时还没有那些惊人的突破性疗法——即便做得出来也会贵得离谱——所以人们基本上就是自掏腰包。工资管制之下，雇主们仍然想吸引顶尖人才，于是绕过工资管制的办法，就是把提供医疗保险当作额外福利。

David： 市场总会找到出路。

Ben： 这事一出，工会立刻反应过来：哦，这太好了，我们的人能拿到更多钱了。妙极了。

David： 我们要让资方来为我们的医保买单了，是吧。

Ben： 完全正确。给工人涨工资，这正是工会的宗旨。由于这在工资管制下属于灰色地带，工会游说把它明确合法化。于是国家战时劳工委员会 (National War Labor Board) 正式确认：可以这么干。

接着，雇主和当时如雨后春笋般冒出来的医疗保险公司又游说：嘿，这些医保保费，能不能让企业税前扣除？因为企业拿这笔钱去给员工买医保，就不应该再为它缴税。不止如此，虽然这明显是一种报酬形式，但能不能让它不计入个人应税收入？那就太好了。企业可以抵税，个人的收入税也不受影响——尽管这明明白白就是报酬。

David： 这就是你工资单上"税前项目"和"税后项目"的整个起源。

Ben： 完全正确，整个机器就这样转起来了。有这样的激励，你还有什么理由选择别的医疗付费方式呢？简直是美梦——你可以用税前收入支付保费。对雇主来说也是美梦——可以提供这项可抵税的福利。到 1946 年战争结束时，拥有医疗保险的美国人比例已经从六年前那个 10% 上升到了 30%。再快进几十年，1964 年，这个数字已经升到了 80%。这套监管框架一搭好，它就注定要席卷全场、成为默认选项。一旦我们这么做了，美国就没有机会实施任何其他制度了。我们注定会走上这条路：主要由雇主承担医疗保险责任，并催生大型保险公司来提供保险。

David： 这就把我们带到了 1965 年的联邦医疗保险和医疗补助——因为此时最大的政策问题是：那些没有工作的人怎么办？

Ben： 没有工作的人怎么办——其实这类人并不算多——还有，老人和穷人怎么办？美国需要一张社会安全网，这正是美国的底色。

David： 顺带一提，这些人恰恰也是医疗服务的最大消费群体。

Ben： 于是我们来到了 1965 年。David，你说得完全正确。联邦医疗保险和医疗补助作为《社会保障法》 (Social Security Act) 的一部分登上舞台。我们是怎么走到这一步的，说来很有意思。罗斯福 (FDR)、杜鲁门和肯尼迪都曾试图像英国在二战刚结束时那样，推行单一支付方体系。当时的英国正处于民族自豪感高涨的时刻：我们必须团结一心，互相照应。他们建立了国民医疗服务体系 (NHS)。而美国没有这样的政治意愿，所以没搞成。于是出现了你刚才说的那个保障缺口：所有不在劳动力市场上的人都没有保障。妥协方案是：为 65 岁以上的人建立联邦医疗保险，为低收入者或有其他特殊情况的人建立医疗补助。这两个项目我们都拿不出完全合适的资金安排，于是联邦医疗保险由联邦政府出资，医疗补助则交给各州负责——联邦政府会帮忙，但把它下放给各州去办。

这一切就构成了我们今天的制度：有工作的人（通过雇主）从私人保险公司获得保险；不在这个范围的，则由联邦医疗保险或医疗补助兜底（它们背后同样是私人保险公司在运营）。从这一切中需要认识到的重点是：在美国，绝大多数患者并不会直接感受到自己医疗花费的成本。这些成本被私人保险公司、联邦医疗保险和医疗补助层层"洗"过，以至于大多数人把每一次就医都当作"由别人、由体系的某个部分来买单"。

如果你想弄明白：为什么我们的医疗支出占 GDP 的 18%，而英国是 11%，新加坡更是低到惊人的 6%（尽管体量小得多）——为什么我们高达 18%？你必须理解的一个大问题是：从心理层面看，每一次就医都是"体系在买单"。我在给体系交钱，体系在为我买单，但它到底花多少钱？我实际付的又是多少？这是一个巨大的抽象黑箱。

David： 万一这一点还不够显而易见的话——为什么这对病历行业、对这个初生的电子病历行业如此重要？因为现在，有了这些第二方、第三方支付方之后，你必须留存诊疗记录才能拿到钱。在这套制度之前，如果你是医院、医生或诊所，你看完病人，病人直接付钱给你。而这套制度之后，你看完病人，还得和支付方——不管是保险公司还是政府——谈判才能拿到报酬。保险公司和政府会说：嘿，我要凭证，我要你做了什么的书面记录。你空口告诉我你做了这些，我是不会付钱的。

Ben： 而且必须是高度标准化的格式。

David： 我需要一份官方的、标准化的病历。突然之间，医疗行业开始了一场浮士德式的交易——或者说一条滑坡（随你怎么叫）：为了拿到钱，并且随着我做的手术越来越复杂、拿到的钱越来越多，我需要对我所做的一切进行严格编码、严格监管、严格标准化的记录。我需要病房里发生的一切与最终寄给支付方的账单之间，有无懈可击的工作流和数据流。于是，电子病历系统成了关乎生死存亡的刚需。但实际上，也许更重要的是——电子医疗账单系统。

Ben： 我想整个行业很早就意识到的一点是：保险公司想把风险汇集成一个巨大的池子，所以支付方相对于个体医生、小型医院系统、甚至大型医院系统，永远握有巨大的谈判筹码。你必须做到极度严谨、极度标准化、极度可审计，因为你的谈判对手是一个大型交易方——不管是政府还是大型保险公司——它对你握有筹码。

David： 而对医院来说，在这些"客户"当中——其实他们不是客户，是支付方；之所以叫支付方，是因为他们并不接受医疗服务本身，只是为之付钱——在这一众支付方里，联邦医疗保险和医疗补助是两头巨无霸，因为它们覆盖的是老年人口，而这个群体消费了全国绝大部分的医疗服务、绝大部分复杂且昂贵的医疗服务。

Ben： 有道理。

David： 时间来到 1966 年，也就是联邦政府创立联邦医疗保险和医疗补助的第二年。医疗行业现在有了关乎存亡的理由去采用系统化的病历。又一次在波士顿的麻省总医院，一个团队开始研发第一个真正意义上的计算机化病历系统，名为 COSTAR (计算机存储门诊记录系统，COmputer STored Ambulatory Record)。它用于患者预约、挂号、临床数据等你对电子病历所能想象的一切，但至关重要的是，还包括计费以及与支付方的对接。该项目的开发资金来自美国国立卫生研究院 (National Institutes of Health)。不过，用当时可用的编程语言 (比如 Fortran 之类) 来实现它，技术要求其实相当高。这是一个高并发的事务系统，整个医疗系统里有大量用户需要同时使用它。

Ben： 即便在那时也是。

David： 对，即便在那时也是。整个医疗系统的大量用户都要用它，它还要和大量终端对接——尤其是当时大型机之类的计算机，存储和处理能力都很有限。做这个项目的那批程序员发现，现有的编程语言无法真正满足他们构建所需系统的要求，于是他们最终自己写了一种新的编程语言，名为"麻省总医院多用途编程系统" (Massachusetts General Hospital Utility Multi-Programming System)，简称 MUMPS。

Ben： 居然有一种面向医疗的编程语言叫 MUMPS，这太妙了。

David： 而 Epic 至今仍在使用 MUMPS——准确说，用的是它的现代后裔 Caché。这已经成了这个行业标准的编程语言和数据库系统。

Ben： 我不知道算不算整个行业，但至少对 Epic 是——不过我想，现在也就等于整个行业了。

David： 我正要说这个。Epic 的很多竞争对手并不用它，但 Epic 用，所以它事实上已经成为行业标准。MUMPS 有两个关键特性，这正是那批程序员不得不自己造语言的原因。其一，语言和数据库是一体化的——数据库结构直接内置于编程语言之中。这使得它在处理所有这些高速、数据密集型的事务时，计算效率非常高。

Ben： 或者至少说，对程序员来说效率高——因为你不用在程序中间切换去写 SQL 查询，一切都在同一种语言里。如果你做的事本质上就是给数据库包一层壳——用今天的话说，一个会被不停读写的"镀金数据库"——那让一切只用一种标准语言，确实很舒服。

David： 他们设计的另一个目标是支持多用户同时使用。想象一下，医院里不同科室同时更新同一份患者病历，然后医院的行政人员也在更新这份记录，记录哪些费用已经开单给了支付方、哪些还没有、哪些被支付方提出异议了，等等。

Ben： 你可不想让数据冲突造成数据丢失之类的事——这里处理的可是人命关天的数据。

David： 完全正确。麻省总医院这个团队——也就是创造 COSTAR 和 MUMPS 的团队——的首席程序员，是一位刚从麻省理工学院毕业的年轻人，名叫尼尔·帕帕拉多 (Neil Pappalardo)。作为一位年轻有为的 MIT 毕业生，两年后的 1968 年，尼尔脱离出来，围绕这套系统创办了一家公司来销售他的软件，最初命名为"医疗信息技术" (Medical Information Technology)，缩写 MIT。

Ben： 这名字被占了。

David： 哈。但很快他就把名字改成了 Meditech——也许是应真正的 MIT 的要求。业内的人听到这个名字会非常耳熟，因为 Meditech 至今仍在运营，是电子病历 (EMR) 领域仅次于 Epic 和 Cerner 的第三大玩家。

Ben： 相当了不起。

David： 现在回到威斯康星大学的朱迪。她正和斯莱克博士以及医学院合作做各种各样的应用项目。后来斯莱克博士跳槽去了哈佛，在那里他当然认识了尼尔，并开始与 Meditech 合作。但他和朱迪一直保持联系。朱迪是这样一个程序员和计算机科学家社群的一员——他们在为医疗系统构建应用。就像我们之前说的，威斯康星的人真正想要的，和哈佛、麻省总医院的人真正想要的是同一个东西：一套整合的系统，能让他们获取贯穿诊疗全程的纵向患者记录，并能用它向支付方开单收费。

Ben： 圣杯。

David： 圣杯。通过这层关系，朱迪了解到了 MUMPS。她去学了 MUMPS 这门编程语言，开始攻克这个问题。传说在 70 年代中期的某一天，她坐在自家客厅里，突然顿悟了自己要如何构建一套伟大的系统——一个能完成这一切的单一数据库。她的原话是："阳光正明媚，我漫不经心，就那么坐着，突然一切全都涌进脑海：你就该这么建，一套整合的系统。我记得自己冲进厨房，抓过一叠纸，写代码、写代码、写代码、写代码。"

那段代码后来成了 Chronicles（"编年史"）——一位患者诊疗旅程的编年史。直到今天，那段代码和那个数据库仍然是 Epic 的核心。

Ben： 真的是同一段代码吗？

David： 不是。她自己会说，我写的代码没有一行还在生产环境里跑，诸如此类。我相信那是真的。但有一点是真的：Epic 的核心数据库、那个核心的单一数据库——这是 Epic 最大的差异化所在——只有一个数据库，所有应用都从这里取数。

Ben： 直接跟它对话。

David： 直接跟它对话。不管是电子病历 (EMR) 的临床端，还是 Epic 的 Resolute 计费模块，不管是 Cosmos，还是产科的 Stork、肾科的 Beans，或是 Epic 数百个应用中的任何一个，它们全部从 Chronicles 这一个单一数据库取数。而这就是朱迪在 70 年代写下的东西。

Ben： 好，所以它只是一个数据库？她灵光一现、写出"应该有一个以患者模型为中心的数据库"之后，又是怎么往下走的？

David： 问得好，因为它确实只是一个数据库。在它之上做应用——更别说什么图形化应用——的想法在当时是不成立的，因为我们还处在大型机时代。当时的产品就是这个数据库，然后威斯康星医学中心的各个科室可以在数据库之上编写自己的"屏幕"——也就是查询界面——跑在他们的终端上，把数据直接从数据库读出来，显示在他们的病房、科室，或者任何他们所在的地方。

Ben： 所以这些是终端机。80 字符宽、纯文本的终端。

David： 对。绿屏幕，Unix 终端。

Ben： 好，也就是说，你在医院大楼里的一台大型机上跑朱迪的数据库、跑 Chronicles，然后有一堆纯文本终端可以查询它。

David： 这就是产品。

Ben： 妙。还有很长的路要走。

David： 就像波士顿麻省总医院的那些项目一样——那些系统的初衷是供麻省总医院内部使用——朱迪最初也只是为威斯康星医疗系统开发 Chronicles。她只是医学中心雇的一名程序员。但威斯康星大学 (UW) 的医生们会去全国各地参加学术会议，他们开始向其他学术机构的医生们介绍这套名叫 Chronicles 的出色系统，是他们雇的一位程序员朱迪·福克纳写的。于是需求开始像病毒一样扩散开来。威斯康星接到电话，然后朱迪也接到电话，全国各地的医疗系统都打来问：嘿，你能不能也给我们写一套？

Human Services Computing：从地下室起步

Ben： 她不是好几次都被邀请去创办公司吗？但她总说：不用，我就做了这么一套而已，没必要围绕它建一家公司。

David： 没错，这样的事一再发生。传说最后她终于扛不住了，说：好吧，我开公司。我兼职做，再找几个跟我一起干活的人，也都是兼职。这只是个小打小闹的事。就这样，1979 年，公司终于诞生了——人类服务计算公司 (Human Services Computing)。

Ben： 这名字普通得惊人。

David： 也就是后来的 Epic 系统公司 (Epic Systems)。不过在我们讲 Human Services Computing 如何变成 Epic 之前……

Ben： 好了，David，朱迪 (Judy) 辞了职，创办了那个叫什么来着？人类计算机……

David： Human Services Computing。

Ben： Human Services Computing。

David： 念起来可真拗口。

Ben： 在此之前她压根没打算当公司创始人，然而接下来的 47 年里，她都会是。这条路她是怎么走过来的？

David： 在她做任何事之前，得先筹一笔钱——先不说别的，至少得买台电脑来干活。

Ben： 当时买台电脑是不是要 7 万美元？

David： 对。所谓"一台电脑"，就是数据通用公司 (Data General) 的 Eclipse 16 位小型机 (minicomputer)，跟一台洗衣机加烘干机那么大，放在地下室里。

Ben： 没错，因为我们正处在大型机 (mainframe) 和微型计算机之间的尴尬年代。微处理器还没发明出来，我们用的是这些"小型机"，可它们仍然有洗衣机那么大。

David： 我们正好在 PC 时代的前夜。

Ben： 这很有意思：有时候你会遇到一种技术浪潮，把之前的一切都盖过去；但有时候路上会出现一些"半步台阶"，最后并没有盖过一切。

David： 小型机就像它们那个年代的上网本。我们在微软那几期节目里聊过很多，但小型机的关键意义——尤其对朱迪和初创的 Epic 来说——在于：普通消费者不会买它，但小企业买得起，大公司里的小部门也买得起。一套 IBM 大型机系统要花一大笔钱，而 Data General 或 DEC 的小型机大约 7 万美元就能拿下。朱迪需要买一台，也需要给公司筹钱。

她去银行贷了 7 万美元，用来买下这台 Data General Eclipse 小型机。然后她召集了一批朋友、家人，还有其他人——有医生，也有威斯康星大学系统里跟她一起做项目的程序员——来投资这家新公司。他们一共投了约 7 万美元，公司估值也定为 7 万美元，也就是投前估值 7 万美元。

Ben： 在 7 万的基础上再加 7 万新钱。

David： 投后 14 万美元。

Ben： 一轮 7 万美元的融资稀释掉 50%，然后你还背着 7 万美元的贷款。

David： 而这些就是 Epic Systems 有史以来唯一的一级市场投资人。关于那些原始股东手里的股票后来发生了什么，有一些非常有趣的故事。公司后来回购了其中很多，但不是全部。

Ben： 还有一些流落在外。

David： 确实还有一些散落在外面。调研中听到的故事我们不能全讲，但有一件好玩的事：某个时候——我想大概是 2000 年代——其中相当大一批股票辗转到了红杉资本 (Sequoia Capital) 手里。红杉可没把这笔投资放到他们官网上。

Ben： 这几乎是 Epic 整个公司历史上唯一一次与硅谷产生交集。但这里有个惊人的事实：他们今天年收入 57 亿美元，主宰了一个行业——至少在美国如此——而他们总共只融了 7 万美元股权资本和 7 万美元银行贷款。

David： 就这么多。

Ben： 这简直是宜家的故事重演。

David： 完全正确。我认为这背后很大一个原因是：做软件不一定是个轻资本的活儿，要做出伟大的软件真的很难，尤其在那个年代。你看微软其实也几乎从没融过一级市场资本。我觉得原因在于，朱迪本身就是几十年一遇的程序员。

Ben： 我之前没把这两件事联系起来，有意思。

David： 他们作为创业公司拥有一项垄断性资源 (cornered resource)。微软有比尔·盖茨和保罗·艾伦，Epic 则完全拥有朱迪。她能写出非常非常出色的软件。

Ben： 他们不需要去雇一支程序员大军。

David： 而且公司在很长很长时间里都保持得非常非常小。

Ben： 因为按照传说，公司起步时是三个兼职人员，在一栋楼的地下室里。而且我认为他们靠这个班底就走出了很远。

David： 我想是的，而且之后的很多年他们也没多招几个人。当然，后来情况会变。好了，这个问题我有九成把握能难住你。你刚才提到了那栋楼的地下室。他们有了第一间办公室——朱迪为公司租下的第一处办公空间，位于威斯康星州麦迪逊市大学大道 2020 号一栋公寓楼的地下室。你知道还有哪家伟大的美国公司也出自麦迪逊、也从同一个办公空间起步吗？而且我相信时间上还有重叠，两家公司当时应该同处在这个共享办公空间里。

Ben： David，这家公司的公开资料就那么多，咱俩肯定都会挖到这一条。听众朋友们，这就是美国女孩 (American Girl) 娃娃公司。

David： 我真以为这次能难住你。Ben 和我的调研电话大多是分开打的，但有一次我们一起参加。对方正要说这件事，我赶紧说：别别别，别说，我想留到节目上难他一下。

Ben： 不过我在别的地方也看到过。更疯狂的是，我记得美国女孩搬走之后，Epic 还买下了他们的一些家具。

David： 我也记得是这样。听众朋友们，我们说的是由普莱森特·罗兰 (Pleasant Rowland) 在威斯康星州麦迪逊创立的美国女孩娃娃公司。

Ben： 我妹妹小时候好像有几个这种娃娃。

David： 哎哟，珍妮 (Jenny) 当年有一大堆。现在很多都搬到了我们家，归我女儿们了。我那个三岁的女儿已经会拿着美国女孩的商品目录满屋子跑，每周都跟我说：这些是我生日想要的——然后指着一个 250 美元的娃娃。不可思议的公司。它后来在 90 年代末被美泰 (Mattel) 收购，很长时间里都是美泰的重要业务。唉，没能难住你，我太郁闷了。

好了，回到 Epic 的故事。朱迪拿到了资金，买到了电脑，但她对如何建立和经营一家公司仍然一无所知。她是个软件开发者。沃纳·斯莱克 (Warner Slack) 说：好吧，你来波士顿一趟，我安排几天时间，让你跟尼尔 (Neil) 和 Meditech 公司待在一起，我请他帮帮你，教你怎么开这家公司。

Ben： 我得说，这是一个关键时刻——不只是因为她从 Meditech 学到的那些东西，我知道你要讲她从那边带回来的种种妙招。更重要的是，斯莱克没有说"我给你介绍一位商界人士"，而是说"我要以程序员的身份，教你经营一家公司所需的一切"。说 Epic 基本上从没雇过任何"商业人士"，这话虽然不严格成立，但四舍五入就是真的。

它本质上就是一家巨大的程序员公司——里面的逻辑学家、实施人员，都是能当程序员、像程序员一样思考的人。这就是这家公司直到今天的企业基因。而它本可以走向一个截然不同的方向：你得去搞一套销售和市场战略、写一份商业计划书。但历史没有那样发生。

David： 对 Epic 和朱迪来说，这是一个历史在刀尖上转弯的时刻。她恰好遇到一位同样是软件开发者、而不是商学院出身的商界导师——这种概率有多低？要知道那是 70 年代，当时的商业玩法是：把"大人"请进来，把穿西装的人请进来，把商学院毕业生请进来，然后炒掉创始人。

Ben： 但那只有在你融资的情况下才会发生。

David： 没错。你明白朱迪为什么那么排斥风险投资了吧。她认识的那个年代拿了风投的人，全都被炒掉了。

Ben： 被换成了一个做生意的人。

David： 完全正确。尼尔出身于麻省理工 (MIT)，是程序员，还是最初 MUMPS 团队的成员。朱迪去了波士顿，跟尼尔待了三天，接受了一整套关于如何创办和经营公司的速成课。Ben，就像你说的，尼尔是用软件开发者的方式经营 Meditech 的，所有流程都高度标准化。他给公司运营写死了 API，万事皆有手册和文档，而且他把这些手册分享给了朱迪：这是怎么搭建人力资源系统的，这是怎么做福利和薪酬的——

Ben： 怎么做校园招聘，怎么做内部晋升。

David： Meditech 从波士顿当地的大学招人，他们不雇有经验的程序员，专招应届毕业生。朱迪在 Epic 如法炮制也就再自然不过——先从威斯康星大学，然后扩展到其他学校。这就是那套打法，而这种基因一直贯穿到今天的 Epic。

Ben： 招的主要是非医学专业的人。他们从中西部的高校、从理工科专业招人，默认的假设就是：医疗这套东西，你来了再学就行。

David： 这跟微软、谷歌或者 Meta 的做法是一回事——走进大学，覆盖所有院系，直接在校园里招应届生。

Ben： 而她做这件事的时候，这还不是行业惯例。我得反复强调，那时的世界在很多方面都完全不同。其中之一就是：当时没有什么校园招聘会，你也不会想当然地以为一毕业就能得到一份高自主性的好工作。微软在"招聪明的应届大学生、授权给他们、放手让他们干"这件事上确实走在最前沿。Epic 做的是同样的事，而这在当时绝非行业标准。

David： 而微软在那个时间点其实也还没真正开始这么干。他们刚搬到华盛顿州，刚离开阿尔伯克基。我们说的就是这个时间窗口。

Ben： 现在讲到哪一年了？

David： 1979 年。

Ben： 微软确实还没开始大规模招聘。

David： 还没有。顺着这个说，那时候还没有 DOS，没有真正意义上的 PC 产业，微软的主打产品是 BASIC 解释器。而对朱迪和初创的 Human Services Computing 来说，需求确实存在——来自那些大型学术医院和医疗系统，它们有大型机、有大学的计算基础设施可以利用。但美国普通医院、普通诊所、普通门诊机构并没有小型机，也没有大型机。除了这些大学医疗系统之外，市场还没有真正成形。

Ben： 她选择了一个跟 Meditech 不同的细分市场，其中也有一点对尼尔和他公司的礼让。Meditech 做的是小医院市场，而朱迪要走更高端、更大企业化的路线，去攻克最复杂的机构：这些教学型学术医院，以及后来的 IDN——整合医疗网络 (integrated delivery network)，也就是庞大的医院集团，还有儿童医院。同样地，最复杂、最高端、最企业化、对最复杂软件需求最多的地方，就是她准备带领公司进军的战场。

David： 而她做基于 Unix 的产品，也只能这么选，因为只有这些机构才有 Unix 基础设施。

Ben： 也才买得起这些大电脑。

David： 1979 年，他们以四个初始客户起步。四年后的 1983 年，公司改名为 Epic Systems。Ben，他们为什么改名？

Ben： 撇开原来的名字实在太烂不谈，你开始能看到朱迪的古灵精怪冒出来了。我想最早在 Chronicles 上你就能看出来——她那种抽象的创造性思维。"史诗"这个概念：希腊史诗是一个宏大的故事，一段纵贯历史的漫长叙事。而我认为她理解一份病历的方式就是：一个患者的一生就是一部史诗。这跟你理解的一致吗？

David： 一致。这名字绝对不是在宣示什么公司层面的雄心，因为那时它仍然是一门非常、非常小的生意。他们 1979 年以四个客户起步，到 1983 年改名时，也只有九个客户。事实上，到公司成立第一个十年结束的 1988 年底，他们也只有 24 个客户，年收入 150 万美元，员工屈指可数。疯狂的地方就在这里：跟微软不同，这家公司从第一天起就是一门小生意。

Ben： 花了十年才做到 150 万美元收入，这是一家缓慢爬坡的创业公司。

David： 我想你会这样形容它：威斯康星州麦迪逊市一位本地创业者手里一门很棒的软件生意。公司头十年确实在增长，但远谈不上惊艳世界。一部分原因是我们说过的，计算基础设施不在客户手里。他们没能疯狂获客的另一个重要原因是：那时他们只做临床病历这块，还没有做真正重要的东西——计费系统，直到 1987 年才有。也就是说公司头八年左右，都没有解决医院真正关键的问题：帮我们把这些东西的钱收上来。

Ben： 如果你能帮他们赚更多钱，他们会更愿意买你的软件，也愿意付高得多的价钱。

David： 完全正确。1987 年，他们推出了一个叫 Resolute 的计费模块——同样建在 Chronicles 单一核心数据库之上——直到今天，它仍是 Epic 所有医院客户的收入周期 (revenue cycle) 应用。我知道这点我们已经说过几次，但我真的要再划一次重点：它至今仍然只是一个构建在 Chronicles 数据库之上的应用。快进到今天，我认为这实际上就是 Epic 战胜竞争对手的最大单一原因。

Ben： 我认为今天 Epic 获胜有两大原因。第一是可靠性。而可靠性同样来自于一切都建在一个数据库上——你不是把多个系统缝缝补补粘在一起。一路上他们的竞争对手，或者几乎除了 Meditech 之外的所有对手，最后都变成了通过并购、上市、私有化等疯狂交易拼起来的三十来家公司。Epic 从头到尾就是 Epic。你买到的是这样一套系统：他们说花 X 美元、用 X 时间实施，结果就真的如此；上线之后真的能跑。听起来很离谱，但它确实按时、按预算做到了承诺的事——至少做到了这个行业里任何人能做到的最好水平。

第二个原因，David，正如你暗示的，是临床端和计费端完全缝合在同一个代码库、同一个数据库上，堪称完美和谐。不会出现信息在两个系统对话时丢失的情况。如果你的目标是采用一套系统来记录医院里发生的一切、并确保你的组织能从中收到钱，这就是这种产品的理想架构。

David： 真好笑。你前面说"它确实做到了它该做的事"时我就在笑——我猜你指的是面向临床医生那一侧的 EMR。而如果你是医院，要找一套能把医疗实践中发生的事情跟计费和收入事件连接起来的系统，那根本不存在"做不做得到"的疑问。

Ben： 那是医院唯一想做的事。

David： 这正是你要找的东西，这就是那个产品。而且 Ben，就像你说的，外面所有的竞争对手——除了 Meditech 大概算个例外——在很多情况下，计费系统都是一个独立于病历、甚至单独收购来的产品。这就不只是"哦，两个系统之间信息传递不够快、不够高效、不够准确，有点不理想"的问题了，而是极其不理想。这意味着你干了活却收不到钱。甚至更糟：你可能提交了错误的文档——而这可是联邦犯罪。

Ben： 或者哪怕是另一个方向出了问题——不只是计费信息进不了临床系统——你还可能对患者造成伤害、赔上人命。在这个特定的使用场景里，任何一个方向上有数据出错，都是真正的大问题。

有个很棒的 Substack 专栏叫 Health API Guy，我会多次引用它，因为那几乎是你能找到的关于 Epic 最好的文字。他有一段话说得极准："Epic 之所以成为企业决策者的自然之选，恰恰因为它一体化的系统架构。买家不必再管理多个供应商和多套系统，而是得到一个完整的平台：单一数据库、统一的工作流，以及通过 Care Everywhere 内置的互操作性"——Care Everywhere 我们后面会讲，它是一个神奇的按钮，让你在一家医院的病历可以被其他任何医院轻松整合和查看——当然，前提是那家医院也是 Epic 的客户。

David： 在他们推出 Resolute 之后——现在我们来到 80 年代末、90 年代初——我们终于进入了 PC 时代。医院和医疗机构现在只要花几千美元、而不是几万美元就能用上电脑。Epic 的市场真正开始起飞。借着这个势头，1992 年他们推出了 EpicCare，我相信这是整个行业里第一个图形用户界面、基于 Windows 的 EMR 应用。

Ben： 确实是。至少 Epic 自己绝对是这么说的。

David： 这意味着什么？回想一下 Chronicles 最初的样子：通过终端直接访问大型机或小型机上的 Unix 数据库。这不是普通医生、护士或医疗助理会去用的东西。而现在到了 90 年代，有了 EpicCare，他们做出了一个 Windows 应用，任何 PC 用户都能在自己的 Windows 机器上启动它，通过图形界面处理患者诊疗、操作 EMR。哦对了，顺带一提，它还直接连着你们医院或医疗机构的计费系统。这一下子就变得非常诱人了。

Ben： 如果你是医院管理者，我们已经在逼近圣杯了——尤其是再加上排班。除了计费，他们的排班系统叫 Cadence。一旦你有了计费、排班，再加上 EpicCare 处理实际的临床部分——不过这些都是门诊 (ambulatory) 的，对吧？我们还没讲到住院。

David： 对。最初发布的 EpicCare——这个图形界面的 EMR 应用——只面向门诊，只用于门诊场景。

Ben： 不含过夜的。对。

David： 不含在医院过夜的住院 (inpatient) 场景。

Ben： 作为一个非医疗行业的人，我一直就是这么定义"住院"的。

David： 你听到"门诊"，就直接理解成"不过夜"。不然太容易搞混。

Ben： 但这就是了：排班、计费，加上门诊临床侧的 EpicCare。这是相当了不起的产品，改变了公司的发展轨迹。功能已经足够完整，这门生意不会再小下去了。

David： 到 1995 年，他们收入达到 1800 万美元，而 1988 年只有 150 万美元。

Ben： 七年时间翻了十多倍，相当惊人。用大多数标准看，你都会说：生意做得不错。

David： 不再是麦迪逊的小生意了。

Ben： 不过，我们之前拿来对标的是微软，你做了比尔·盖茨的类比。这家公司是哪年创立的来着？1970……？

David： 1979 年，只比微软晚几年。

Ben： 比微软晚四年。1995 年，Epic 收入 1800 万美元。1995 年，微软已经上市、发布了 Windows 95，收入 60 亿美元。

David： 非常不同的轨迹。

Ben： 这里最主要的原因是：一家是聚焦垂直行业的小医疗软件公司，另一家是在创造未来的横向平台。为了给"生意做得不错"定个性，我们得从现在起停止做微软类比了。

David： 不过我想在这期节目后面、在分析环节再回到这个话题。因为确实，Epic 是、且永远会受限于它是一家垂直软件公司，而不是微软、谷歌、甲骨文那样的横向软件公司。

Ben： 垂直就是只做一个行业。

David： 垂直就是只做一个行业。然而，他们所在的这一个行业占美国 GDP 的 18%——所以"这门生意到底能长多大"是个我们后面会重新审视的问题。最后到了 2001 年，他们推出了住院版 EpicCare——没错，就是面向住院过夜场景的。至此你终于集齐了圣杯：Chronicles 是那个唯一的数据库；EpicCare 门诊版覆盖你所有的门诊诊所；EpicCare 住院版覆盖你所有的住院业务。顺带一提，住院业务大概率又是你的主要收入来源，因为最昂贵、最复杂的医疗都发生在那里——有点像联邦医疗保险 (Medicare) 是你最重要的支付方关系，因为老年人身上发生的就是最复杂、最昂贵的医疗。

然后还有 Resolute 计费系统——全部基于单一数据库，全部彼此打通，全部建在它之上。如果你是医院系统的管理者，这就是你能想象到的最好的东西。

Ben： 而 Epic 在这个时候也真正确立了一个信念：我们的未来在于广度。我们的客户——这些医院——不想买东拼西凑的单点方案，他们想从一家供应商那里买齐一切，并且希望这家供应商提供最优秀、最一体化的体验。所以我们需要继续围绕这个理念来组织公司。

MyChart：患者门户的诞生

David： 差不多在同一时间——实际上早于住院版 EpicCare 发布——Epic 还推出了 MyChart。这很疯狂。在做这期节目的调研之前，如果你让我猜 MyChart 是哪年推出的：一个基于互联网的、面向消费者的病历访问与交互平台，跑在网页上，身处一个受《健康保险可携带性与责任法案》 (HIPAA) 高度监管的行业——我会猜，不知道，2010 年？最早也是 2000 年代中期吧。不对，Epic 在 2000 年就推出了它，简直离谱。

Ben： 正好在互联网泡沫前后。

David： 是啊，疯狂。他们能推出这个东西、而且他们的客户敢上线这个东西，都绝对离谱。

Ben： 而且这是难以置信的创新，真正走在前沿。它不像 1994 年的亚马逊那么早，但就像你说的——病历这种东西被搬到了网页上——这是开创性的。

David： 消费者能直接访问自己的病历。等一下我还想回来讲这对 Epic 和他们的客户有多重要，不过 MyChart 的起源故事很有意思。它其实是 1997 年一个叫 Epic Web 的项目的延伸，那个项目做的是让医生在家远程访问 EMR、访问 EpicCare。当时的想法是：哦，你是个医生，回到家，半夜醒来还在想一个病例，你想查一下病历，也许还想更新一些……

Ben： 这里已经埋下了伏笔：医生未来将如何度过他们的时间。

David： 完全正确。他们当时不知道医生们日后会有多痛恨我们刚才描绘的这种事。总之，你想能在家远程访问患者的病历，于是他们开始做 Epic Web。一个刚毕业的年轻程序员在做这个项目，名叫苏米特·拉纳 (Sumit Rana)。苏米特今天是 Epic 的总裁。他找到当时的总裁卡尔·德沃夏克 (Carl Dvorak) 说：嘿，我在做的这个东西挺好，但我觉得无聊，你能不能给我点有难度的事做？

Ben： 这很能说明 Epic 的文化。一个职业生涯早期的程序员直接去找总裁——光这一点就已经说明了一切。

David： 而且总裁本人就在管这个患者网页项目。

Ben： 他自己也算个计算机架构出身的人。而这场对话的内容是：我想要一个更有意思的项目，能不能给我点前沿的东西做？

David： "给我点更有挑战性的。"MyChart 最初的想法就诞生于这场对话。我记得他们 1998 年开始做，2000 年发布。

Ben： 它成为第一个一体化患者门户。说真的，这个说法非常公允。这家公司遭到的吐槽里有不少确实理直气壮——哦技术老旧啦，哦界面难用啦，诸如此类——可拉倒吧。1999 年的 MyChart 创新得离谱，是真正前沿的东西。人们立刻就懂了。一旦你能从自己家里、自己的电脑上直接查看自己的病历、不用跟任何人打交道，你就再也回不去了。世界一夜之间变了。

David： 这有点像房地产领域的 Zillow。一旦你能查到你们小区、你朋友和邻居家的房子卖了多少钱，你就再也不可能回到查不到的时代。

Ben： 后面我们会好好辩论 EMR 的利弊——我们今天是不是真的比以前更好？但我就是无法想象活在一个这样的世界里：除了亲自跑到那栋大楼里要病历，或者打电话等他们回电之外，没有任何别的途径能拿到自己的病历。

David： 以前你搬家或者换医疗机构，病历得靠传真来来回回地传，非常痛苦。而 MyChart 另一个真正吸引人的使用场景——尤其在它刚上线时，一直到今天——是管理家人的医疗。你年迈的父母会越来越多地使用医疗系统，你需要帮忙打理，但你不住在同一个城市。就算住同城，能通过 MyChart 访问家人的病历也是天大的事。这开启了公司在患者这一侧的病毒式传播。

对他们的客户来说，我想最初上线这东西是很吓人的。而一旦他们把自助预约加进 MyChart，这就成了医院的神器。光是省去那些为了约时间而必须打的电话，工作流上的节省就是巨大的。另一件大事是爽约。在 MyChart、自助预约和 MyChart 为患者管理的候补名单出现之前，患者爽约对医院来说就是损失掉的收入，是你每天营收里的一个大窟窿。现在，你可以自动用候补名单上的另一位患者把空位填上。

Ben： 我们这算是提前剧透，但所有人都用上了它。今天 MyChart 基本上有 1.91 亿活跃用户——而且是去重之后的、真正独立活跃的用户。

David： 借着这个势头，他们在 2000 年推出 MyChart，2001 年推出住院版 EpicCare，公司收入跨过 5000 万美元。他们觉得：好了，我们终于准备好进大联盟了。

Ben： 给这 5000 万美元收入一点背景：他们这时已经拿下了 88 个医疗系统。他们是真正在渗透市场——一家一家又一家地跑遍所有这些医院系统，把软件卖给他们。

凯撒医疗大单

David： 他们准备好进大联盟了。然后 2003 年，他们接到了一个电话——来自最大联盟里最大的玩家：加州的凯撒医疗 (Kaiser Permanente)。

Ben： 好，David，凯撒医疗，大鱼中的大鱼找上门来了。

David： 凯撒医疗是一家非常有意思的机构，创立并总部位于我们加州，是一个完全一体化的"管理式医疗联合体" (managed care consortium)。这话的意思是：它既是你的健康计划、你的保险，又是你的医院系统，三位一体。就好像一家保险公司跟一家医院系统结了婚，说：这是我们的专属医院系统，你作为会员只在这里看病，整个系统都由我们掌控。这是你在美国能找到的最接近"单一支付方"的东西。但重要的是，他们也需要跟联邦医疗保险 (Medicare) 对接，因为他们有自己的联邦医保优势计划 (Medicare Advantage)——客户年纪变大之后，会通过凯撒转到 Medicare Advantage。

Ben： 明白了。

David： 在当时——也就是 2003 年——凯撒是全美最大的单一医院系统：30 家医院、400 多家诊所、1.1 万名医生、850 万名患者。他们决定发出一份招标书 (RFP)，为整个凯撒系统采购一套全新的、一体化的、覆盖全系统的 EMR。

Ben： 从这一刻起，你真的应该开始意识到：EMR 不只是病历，也不只是病历加上计费和排班。

David： 这是这个行业的操作系统。

Ben： 有人跟我形容过：这是一家医疗系统的神经系统。你有 20 家医院、一大堆医生、一大堆行政人员，整个组织由一套复杂到难以置信的软件缝合在一起——触手伸到每一个角落，有数千个不同的界面，还有层层授权、认证、角色和权限。它乱得像一团麻，却又是整个组织赖以运转的唯一神经系统。

David： 叫它操作系统还说轻了。它相当于你的操作系统，加上你的 ERP 系统，再加上跑在操作系统之上的所有应用。它是你的一切。

Ben： 这很合理。尽管我们把这些东西叫作 EMR，但不妨开始把 EMR 理解为整个大系统面向某一类用户群的一项功能。

David： 于是 2003 年，凯撒发出招标书，为整个凯撒采购一个新的——再次说是"EHR"，但其实是新的神经系统——而 Epic 赢下了这单。

Ben： Epic 还是家小公司，就在几年前，他们还只是家 5000 万美元收入的公司。

David： 签下凯撒之后，他们的年收入冲到了 1.62 亿美元。这是脱胎换骨级的——收入基本上一夜翻倍还多。

Ben： 有意思的是——我们来聊一下价格——所有人报道时用的头条数字是 40 亿美元。他们称之为一个 40 亿美元的三年期项目，其中 Epic 的部分大约是 4 亿美元。当然不是一年付清，但这类生意的模式是：前期有一大笔实施费用，然后是持续的授权费（我记得最终会转成订阅制，但当时就是软件使用授权）。看到这些头条数字我总忍不住想笑，因为 40 亿这个数字不仅把好多年的合同和实施费用都算了进去，还把医院员工为此投入的人力成本也卷了进去，甚至把全系统所有医生学习新软件期间潜在的生产力损失也卷了进去。

David： 顺带一提，那是实打实的经济影响。

Ben： 那当然。

David： 但并不是说 Epic 从这单里拿走了 40 亿美元。

Ben： 对。而且我每次都忍俊不禁，因为这类数字个个看起来都很吓人。几十亿美元。哦，哪怕是个小医疗系统，也是个 3 亿美元的项目。但最后真正落到 Epic 手里的远没那么多。可这个行业已经决定用这种方式谈论交易的体量了。

David： 是啊，挺好笑的。要不我们也开始用这种方式谈 Acquired 的体量……

Ben： 把第四级、第五级的衍生影响都算进来。

David： 我们可是家十亿美元的公司。

Ben： 你想想，当 Acquired 的听众……算了。不过说真的，你这个说法其实公允：如果凯撒要花好几年时间换掉自己的中枢神经系统，那对他们的净影响确实值 40 亿美元。

David： 这件事的经过堪称传奇。当时凯撒的两大重心是北加州和南加州，两边几乎像是凯撒大伞下的两家独立公司：系统不同，各有各的 EMR，管理层也不同——当然彼此会沟通，也都属于同一个母组织。

Ben： 是不是还有一个类似表亲的机构在西北区？像个继子一样的存在？

David： 对。我不确定当时是不是只有西北区，还是另有几个更小的区域机构，总之他们有一个太平洋西北区，规模很小，总部在俄勒冈州波特兰。今天凯撒其实已经在美国很多地区都有大型区域机构了，这些年扩张了很多。但在那个小小的波特兰区域，他们的门诊诊所已经开始用 Epic——注意，连医院里的住院业务都没用上，只是门诊。而当时北加州和南加州两大派系正在互掐：各自都想跟软件顾问、跟埃森哲 (Accenture) 这类公司合作，开发自己的专有 EMR 系统。

Ben： 有那么一个年代，医院觉得 EMR 应该是自己开发的知识产权，能凭"我的 EMR 更好"建立对其他医院的竞争优势。我也不知道他们怎么想的，反正大家都想拥有自己的 EMR。

David： 我猜他们甚至做过这样的白日梦：哦，我们要把这东西商业化，卖给其他医院。这显然不是医院该干的核心能力。总之，在凯撒体系内部，医生的流动性其实相当高。如果你是凯撒太平洋西北区的医生，在波特兰工作，你想搬家或者家人必须搬去加州，你可以相当容易地转到北加州或南加州的凯撒。这种事一直在发生。

而从西北区南下来的医生们一到加州就会觉得：搞什么啊？你们花这么多钱请埃森哲、请这个那个顾问，就为了自己从头造一套？我们在波特兰用的那个叫 Epic 的东西，甚至还没被我们用进医院，就比你们想造的东西好太多了。南北双方斗了一两年之后，终于达成一致：好吧，停火，休战。我们放弃各自的竞争项目，把这事对外招标给第三方供应商。他们为全凯撒的单一一体化新 EMR 举行了招标，然后选了 IBM。IBM 将为凯撒实施这个 40 亿美元的大项目。

Ben： 买 IBM 没人会被炒鱿鱼。我们已经在这个时代的尾声了，但多少还在这个时代里。

David： 这才 2003 年，这次中标甚至可能发生在 2003 年之前。IBM 进场，然后项目失败了。跑不通。

Ben： 这并不少见。想想 ERP 领域，你听过多少次"哦，ERP 实施失败"，某位 CEO 在财报电话会上解释：是啊，我们亏了几亿、几十亿美元，而且我们其实连系统都没换成。这种事在医院行业同样会发生。而 Epic 把整个公司押在了一种声誉上：我们没有失败的实施。而这一点能赢下订单。

David： 完全正确。我认为这是他们的客户爱他们最重要的原因之一。

Ben： 这期节目里我们会反复说这句话：他们的客户爱他们。而当我们说"客户"时，指的是医院 CEO、首席信息官 (CIO) 和 CFO。我们提到他们的客户，说的就是这些人。显然，首席医疗官以及所有医生、护士和照护人员也是其中的一部分。但我的一部分调研揭示的是：客户是医院管理层。

David： 我怀疑这话即便在 Epic 内部也毫无争议。我想他们就是认为客户是客户机构的 CEO、CIO 和 CFO。IBM 的项目失败了，或许这里也值得多说一句：这种失败对医生和医院员工的影响也是实打实的——就拿这次失败的 IBM 实施来说，医院运营糟糕，医生深受其害，他们当时肯定痛苦极了。医生同样需要稳定。

Ben： 而医院的价值是医生创造的。所以你想保住管理层的位子，就得让医生满意。医生在组织里有话语权，因为他们提供了核心竞争力。但当你进场去争取一个客户时，你仍然不是去跟医生们做推销的。

David： 你几乎可以把医院想象成一家媒体公司：医生、护士、临床人员是台前的主播。而台前的主播不是迪士尼或者环球影业里做商业决策的人。

Ben： 在这个案例里，医务人员会参与，但他们不是决策者。

David： 好了，凯撒现在得重新招标这个项目。而到这个时候，已经有足够多的波特兰医生南下来到加州、对 Epic 赞不绝口。凯撒那边说：好吧，我们应该认真对待这家小公司。他们启动招标，最后入围的是 Epic 和他们最大的劲敌 Cerner。我们这期节目到现在还没怎么聊过 Cerner——它今天是甲骨文 (Oracle) 的一部分，后面会讲到。Cerner 当年可是个大得多的公司。

Ben： 有意思的是，它差不多是同一时期创立的，对吧？

David： 对。哇，我记得它跟 Epic 是同一年创立的，对吧？1979 年。

Ben： 没错，创始人是尼尔·帕特森 (Neal Patterson)。

David： 由尼尔·帕特森在密苏里州堪萨斯城创立。跟 Epic 不同——Epic 走的是不拿风投、不做收购、单一平台、永远私有化的路线——Cerner 走的是大量收购、融资、上市、做大的路线。

Ben： 那条路本来也可能走得通。

David： 它确实也走通了。

Ben： 它走通了很长时间。

David： 在那个时间点，Cerner 年收入接近 10 亿美元，是上市公司，体量比 Epic 大得多得多，业务遍布全球，等等。招标最后就剩他们两家。

Ben： 值得一提的是，在被甲骨文收购之前，Cerner 本身就是 24 家不同公司合并的产物——外面套了个漂亮的壳叫 Cerner，但一路上并了很多公司。

David： 可以说，是跟朱迪走的路完全不同的另一条路。但这不是贬低它。它确实是、尤其在当年确实是一个很好、很有竞争力的产品。2003 年的凯撒，显而易见的选择本来是 Cerner。而且他们也真的试着选了 Cerner。

据说有那么一刻，他们找到两家公司——Cerner 和 Epic——说：听着。Cerner，住院这块（医院里的业务）我们想交给你们，因为这是你们的看家本领，是最重要的事，是最大的生意。我们信任你们，你们屹立多年。Epic，嘿，你们现在也有住院版了，但 2001 年才刚发布，你们在这块是新手。你们擅长的是门诊，你们在波特兰给我们做得很好。我们想把这孩子劈成两半：门诊诊所用 Epic 一套系统，住院用 Cerner 一套系统。

Ben： 哦是啊，这种方案向来都行得通。

David： 朱迪说不行。那是个糟糕的选择，是错误的决定。我不在乎你们选我们还是选他们，但为了真正对患者有利、为了整个系统、为了让计费正常运转、让这一切正常运作、让病历能在你们的门诊诊所和医院之间流转——而你们非常非常需要这一点——你们就应该只选我们中的一个。这话从朱迪嘴里说出来多少有点自利，因为 Cerner 不擅长门诊。

Ben： 这是一次经过权衡的高风险决定。

David： 但无论如何，敢这么干胆子也太大了。她知道 Epic 两边都有好产品，问题只是住院产品还太新，市场上还没有建立信任。可她仍然是个小不点：Cerner 收入 10 亿美元，Epic 当时才 5000 万出头一点。流程又往前走了一段。中间有一次技术尽调会议，凯撒要求两家公司都来现场，向他们说明各自的系统将如何处理凯撒海量的并发数据事务。记住，850 万患者、1.1 万名医生，这是一个高吞吐量的系统。

Ben： 听众朋友们，这是个精彩的故事。这是交易的"最后一刻" (eleventh hour)——就是说：嘿，我们差不多快要定了，但还没定。你们能不能都来同一栋楼，坐在不同的会议室里，一整天我们来回穿梭，每次跟你们各家谈一个小时，从听对方的路演中琢磨出问题，然后回来问你们这些问题。如果你身在其中某一队，你能从被问到的问题里推断出：另一个房间里正在讲什么，以及为什么我突然在这个新话题上被拷问。

David： Epic 团队在为这场极其重要的会议做规划、做准备。团队原本决定这样应对这个问题：做一场理论性的演示，讲 Epic 的架构如何运作、单一系统的原理，以及理论上系统同时能承受多大的负载。故事是这样的：卡尔·德沃夏克（总裁）在路演前一晚飞抵加州，跟团队碰头，看到这个方案，说：伙计们，不行。我们需要在 Excel 里精确建模凯撒一整天的事务流会是什么样、我们的系统将如何处理它们，向他们证明我们的带宽能力远远超出他们的需求，系统永远不会宕机。

Ben： 因为我想团队原来只做到了理论公式层面。但卡尔知道 Epic 在这点上有优势——如果把账一路算到底、真把电子表格搭出来，就能证明：我们的性能对你们来说会更强。

David： 于是他和团队在路演前夜通宵未眠。我不知道朱迪是不是也在场——我猜她也在——然后在凯撒让两队人马来回穿梭的那些会议上，他们展示了那个模型。随着时间推移，事情变得非常清楚：Cerner 没有做过同等量级的建模，无法向凯撒证明自己的系统扛得住那样的事务流。我想局势就是在那一刻逆转的，Epic 那边意识到：哦，这单我们要赢了。

Ben： 但结果并不是立刻就明朗的。我想他们在那一轮赢下了很多分数。但据我了解，凯撒仍然去找了 Cerner，说：我们有兴趣，能不能在这单之上再加一个股权交易？作为把这份大合同给你们的交换，让我们持有一部分公司股权？我记得 Cerner 答应了。

David： 至少我们听到的版本是：就在最后一刻、决策之前，凯撒找到两家公司说：嘿，我们很想拿你们公司的认股权证 (warrant)。我们是全美最大的医疗系统，这将是你们能拿到的最大合同。我们希望因为合作而获得你们公司的股权。据说 Cerner 为这单生意开出了公司 10% 股权的条件。这单就有这么重要。

Ben： 于是他们来找 Epic，说……

David： 他们来找 Epic，问：那你们怎么说？朱迪说：不行。我们不会为你们这么做，不会为任何人这么做。而且这本来就是错误的做法。如果我们为你们开了这个口子，我们就得为所有大客户开这个口子，而到头来对你们也不会是好事。所以绝对不行。而凯撒最后还是选了 Epic。

Ben： 就这样，经历了架构对决、经历了"你们必须二选一"，Epic 仍然胜出，并且在这场谈判里从头到尾坚持自己的原则。

David： 我想这足以说明：横跨住院、门诊和计费的系统稳定性与连续性有多重要——因为只有 Epic 能提供这一点。

Ben： 顺带更正一下，我之前说 24 家公司合并成 Cerner，忘了我看的这张图表早于 Cerner 收购西门子 (Siemens) 医疗 IT 业务的时间。也就是说，另外还有 12 家公司先合并成了西门子那块业务，然后又一起并进了 Cerner。

David： 西门子那笔收购我们一会儿会回来讲，我记得发生在 2014 年。但没错，这一点很关键：这就是 Epic 获胜的原因。他们赢下了这单，收入基本上一夜翻了两三倍。《洛杉矶时报》在交易公布时写道："鉴于其规模，凯撒的 Epic 系统有可能成为这个行业的 T 型车——不是同类中的第一个，而是第一个触达大众的产品。"经此一役，Epic 被抬上了新的金标准之位。如果你是医院系统，如果你是正准备给 EMR 重新招标的 CIO 或 CEO——全球最大的医疗系统凯撒刚刚选择了 Epic，而且是在顶着这么多不该选它的理由的情况下选的——那里头一定有点真东西。你现在当然会把 Epic 纳入考虑，而 Epic 在这些评估里当然会表现极佳。

Ben： 一开始帮助还不算大，但在上线之后、几年之后，在整个实施完成之后，他们没有翻车，一切进展顺利——那才是真正闸门大开的时候，大约在 2006、2007、2008 年那段时间。

David： 到 2007 年，Epic 收入达到 5 亿美元——是签下凯撒之后的 3 倍，是签凯撒之前的 8 倍、将近 10 倍。他们真正开始蜕变成一家大公司。

Ben： 我跟一位前员工聊过，问他公司的拐点在哪里。这位员工说：哦，赢下凯撒那单之后，我们之前每月从大学招十来个应届生，而那之后感觉每月有几百号人涌进大门——我们这才得以扩张。

维罗纳园区与 Epic 文化

David： 这马上就会带我们来到 Epic 那个名副其实的"史诗级"园区——位于威斯康星州维罗纳 (Verona) 的总部。

Ben： 对。另外有一件事，我们刚才讲故事的时候跳过了：2000 年代初还发生过一件事，读起来像是 Epic 历史的一条"平行时空"支线。想象你是一家小公司，一家大公司来找你说：我们能不能联合开发一款新产品？你可以把它卖给你的客户，我们也会用自己的品牌卖给我们的客户，你能分到一部分收入。我们和你一起做，这真的能把你的业务带上一个台阶。如果你没见过世面、从没干过这种事，听起来会很诱人——也许我们该答应。

这种合作确实有很多成功的先例，所以格外有诱惑力。历史上这类合作没成的案例里，我最喜欢的一个怪例子是惠普版 iPod (HP iPod)。你还记得这事吗？

David： 记得，当然记得。我好像还买过一台。不对，我有一台 U2 版 iPod，红黑配色的那款。

Ben： 听众朋友们，自己去搜一下。那东西真的很怪——iPod 背面印着惠普的 logo。这一件事就足以说明苹果当时的地位有多弱势：他们愿意让惠普把品牌贴在一款完全由苹果打造的产品上，只为换取惠普的分销渠道，再分一点收入。当然，因为用的是 iTunes，这本来也能帮苹果冷启动自己的生态。而在这里发生的事情基本一样：荷兰公司飞利浦 (Philips) 找到 Epic 说，我们想做一款专注放射科的产品。你们负责大部分开发工作，我们有客户关系和销售渠道。

David： 因为他们本来就是卖放射设备的。

Ben： 没错。飞利浦可以获得 Epic 整套 IT 系统的授权，你们已经在卖的所有东西我们也想卖，我们会把它以"飞利浦 Externity Enterprise"的名字推向我们的客户。客户买到的是一款飞利浦品牌的 Epic 产品。

David： 有意思。我猜飞利浦在美国以外也有很多客户，比如在欧洲，所以这也是一条国际化的路子。

Ben： 对。于是 Epic 开始在荷兰招人，组建了一支团队，花了好几年——至少一年——把它做出来。我记得他们甚至还真的发布了。结果整个项目黄了。上线后一两年内就宣告失败，这是一次代价高昂的弯路，公司因此对"合作伙伴关系"留下了深深的疤痕组织 (scar tissue)。

在那个年代，对 Epic 团队来说，"合作"意味着：(a) 我组织之外、无法控制的东西；(b) 巨大的风险；(c) 公司历史上从来没有成功的先例。这是一种无法控制的依赖。他们把这块疤痕内化成了这样的信条：专注我们能控制的事，直接面向客户，不要跟别人搞什么花哨的合作集成。这么说有点简化，但我认为仍然可以说：Epic 后来成为的那家公司的部分 DNA——他们会因此被骂封闭、不互操作、blah blah blah——正是源于这次失败的合作。

David： 和飞利浦的这次合作，完全如此。他们现在终于又开始合作了，但那是 15 到 20 年之后的事。

Ben： 是的。感谢 Health API Guy 提供的这条线索。在 2000 年代后期这个时间点，Epic 心无旁骛：所有东西自己造；靠自己就能拿下大客户；可以站稳立场不谈判、不出让公司的任何部分；价格就是价格；而且我们知道自己一定能交付。于是，是时候投资未来了。他们怎么投资未来？

David： 维罗纳园区。听众里大概只有少数人对 Epic 这家公司有所了解、或者以前和他们打过交道，但如果你了解过，几乎肯定听说过他们的企业园区。关于园区的由来有两个故事。第一个：朱迪的儿子当时其实在微软雷德蒙德 (Redmond) 总部做程序员。朱迪和卡尔一直很欣赏微软的做事方式。有一次朱迪去看儿子，她说：你能不能带我去雷德蒙德园区转转？我们正在考虑扩张，现有的地方不够用了，我想看看那边是什么样。她对雷德蒙德印象非常深刻——我觉得任何去过的人都会如此。

Ben： 尤其是在那个年代。那还是在 Googleplex 之前，那就是童话般的科技园区。

David： 那就是谷歌出现之前的"谷歌"。她感叹：这里简直像一座大学校园，那种氛围。

Ben： 运动场、一大堆楼，每栋都不高——两层、三层、四层——大量户外空间、步行空间，人人都有自己的办公室。太完美了。

David： 朱迪回来后，基本上原封不动地照搬了微软的园区策略，几乎一丝不差。

Ben： 他们之前一直待在那栋翻新的老校舍里。想想他们从哪里来，再看看他们现在有机会建造什么——他们把校舍翻新得很不错，但是……

David： 那是远在他们成为年收入 5 亿美元的公司之前的事了。

Ben： 完全正确。

David： 于是她出手在威斯康星州维罗纳买下了 1000 英亩农田。维罗纳和雷德蒙德一样，是个田园风的郊区，离麦迪逊市区大约半小时车程。或者说，雷德蒙德在微软到来之前是田园风，后来被建设起来了。但就像微软"拥有"雷德蒙德一样，Epic 在精神意义上"拥有"维罗纳。他们就在那里建起了那座不可思议的园区。

Ben： 它和微软很不一样的一点是：它不像微软的楼那样实用主义。当时 Epic 内部已经在发生一件"童话般奇思妙想"的事——你从他们的产品命名里就能看出来。David，我们听到的那个关于校舍壁炉的故事是什么来着？

David： 好，这就是 Epic 园区的第二个故事。就像你说的，Ben，在维罗纳之前，公司总部在麦迪逊的一栋老校舍里，他们买下来做了翻新。翻新的时候，设计师决定在一间主要会议室里装一个壁炉，让它更有家的感觉。

Ben： 像威斯康星的湖畔木屋。

David： 我甚至不确定是不是设计师的主意，但朱迪和公司觉得：这感觉很像威斯康星湖畔的木屋旅馆，那就顺势而为吧。他们把它装饰成了木屋风格：搬来雪鞋、毛皮，还在墙上挂了把斧头之类的。结果它成了整栋楼里最受欢迎的会议室。只要客户来麦迪逊，总想在"木屋会议室"里开会。现在他们要建新园区了，朱迪就说：那我们把这个木屋的点子……

Ben： 彻底放大。

David： 拉满。

Ben： 于是他们在建新园区时，把这种童话感注入了十倍的剂量。他们请来的就是 2008 年做迪士尼加州冒险乐园 (Disneyland California Adventure) 翻新的那家事务所。

David： 我觉得甚至比这还直白。他们请了两家建筑事务所：一家就是你说的这个，另一家则是当年为微软建了大量雷德蒙德园区的那家。

Ben： 哦，真的吗？哇。出来的效果太疯狂了：有《爱丽丝梦游仙境》主题的东西，有《哈利·波特》风格的东西，有《绿野仙踪》风格的东西。大家自己去搜 Epic 维罗纳园区的照片吧，我们也会在节目笔记里放链接。简直离谱。但它对刚毕业的应届生极有吸引力——他们想让自己感觉还生活在大学里，想去一家看起来好玩、有趣的公司工作。

Epic 是一种"双面"文化，而且这两面不知怎么就配合得很好：一面是这种搞怪的、童话般的奇思妙想，另一面是硬核驱动、不惜一切代价赢、绩效导向、凶猛的竞争者。它两者都是。要理解这家公司，你必须在脑子里同时装下这两样东西——它的 DNA 里两者并存。我想，这是因为朱迪本人就是这样。

David： 是的，百分之百，完全说中了。我的稿子里本来写了个问题：园区搞这一切是为了什么？答案正是这个。我们要招的是超级聪明、年轻、有饥渴感的应届大学毕业生。我们怎么把他们吸引到威斯康星州维罗纳来？答案是：我们为他们造一座天堂。

Ben： 来看几个有趣的数字。整个地块 1700 英亩，其中 410 英亩是园区，其余是农场。现在园区里有 89 栋楼，4 个室内礼堂，共 18000 个座位。最大的那个叫"深空" (Deep Space)，是世界上最大的地下礼堂，有 11400 个座位。注意，这是一个礼堂。相当于把两个坐满人的无线电城音乐厅 (Radio City Music Hall) 硬生生塞进一个位于企业园区地下的巨型礼堂。它的座位数更接近大通中心 (Chase Center)——更接近一座篮球馆，而不是我能想到的任何其他礼堂。它深入地下 74 英尺（约 22.5 米）。

背后的逻辑是：当年建它的时候，他们觉得，我们永远不可能长到 11400 人，在这里开全员大会，不用多想。但它同时也可以成为我们所有客户、整个生态系统聚会的地方。当然，现在他们其实已经装不下了——公司规模已经超过了它，连全体员工都没法都去那里开全员会。当初建它的理由是：他们以前租一个电影院开月度全员会，他们希望在新园区里也能有这样的场所。太疯狂了。你看着它，简直无法相信这栋建筑的体量。

David： 好。我觉得现在是合适的时机——既然我们在聊园区和 Epic 文化——那就真正展开讲讲 Epic 的文化。

Ben： 对。你首先要理解的第一件事是：朱迪把它称为"软件工厂" (software factory)。你一直看着这家公司、纳闷它为什么这么怪，最大的要点就是：在朱迪的脑子里，既然他们从不收购任何其他公司，公司里除了做软件之外也没有任何其他能力，那他们就是一家源源不断产出软件的工厂。他们输入软件工程师，输出面向医疗行业的软件。

David： 有意思。看来她只是走在了时代前面，领先于……

Ben： AI 工厂？

David： 是英伟达和戴尔在叫的那个概念吧？对，现在大家说的 AI 工厂。

Ben： 完全正确。当你去想"一座把工程师变成医疗代码、医疗应用的工厂应该长什么样"的时候，一切就开始说得通了。答案就是：威斯康星州维罗纳。

David： 既然聊到文化，园区里最惊人的东西之一是：Epic 有一份"十诫" (10 commandments)。Epic 十诫，就像《圣经》里摩西那套。他们把它张贴在整个园区每一间洗手间、每一间茶水间里。园区对公众开放，你大可以直接走进去，在洗手间以外的地方看到这十诫。十诫的内容是：第一条，不上市。第二条，不收购，也不被收购。

Ben： 顺便说一句，头两条其实根本不需要向员工传达——这两件事只有 CEO 才能做。把它列进"诫命"里挺搞笑的，但这也说明朱迪觉得这些信念需要渗透进每一位员工的心里，渗透得有多深。

David： 而且我觉得，做这件事、把它贴在洗手间里的另一大动机是：每一位来访的客户也会看到。我们永远不会上市，永远不会被收购，也永远不会收购别的公司。你们可以放心，这是一套永远属于你们的系统。好，这是第一条和第二条。第三条，软件必须能用。第四条，现实等于预期。第五条，信守承诺，包括那些没说出口的承诺。第六条，聚焦能力，不容忍平庸。第七条，有标准，对所有人公平。第八条，有勇气——你容忍什么，就代表你站在什么一边。第九条，传授哲学与文化。第十条，节俭，不为运营举债。

Ben： 这十条里没有一条和医疗有关。我看的时候一直在想：我总会在这里找到点什么，比如"每一个生命都重要"，或者"患者是一切的中心"。没有。这纯粹是"如何经营一家公司"。这就是朱迪对如何经营一家公司的看法，句号。

David： 而且接着你的话说，这确实是一套相当不错的经营软件工厂的方法。

Ben： 这些就挂在洗手间里。园区里其他有趣的事：他们有婚礼钟声，每签下一个新客户，整个园区都会播放。这是在表明，这就是那种级别的承诺——我们已经和这位客户"结婚"了，余生绑定。

David： 就像婚礼进行曲。这就是他们版本的"敲锣庆功"。

Ben： 我们还没怎么聊过在那里当员工是什么体验，现在大概是个好时机。如果你是一个聪明、有野心的应届毕业生，这是一个好到离谱的训练场。有人指责他们像邪教，但从某些方面来说，这是好事。他们在职业生涯的起点把你招进来，教你一切。我说"一切"是字面意思——比如怎么记笔记。记笔记有一种"Epic 方式"，用黄色拍纸簿 (yellow legal pad)。写邮件也有一种"Epic 方式"。这些都是多年打磨沉淀下来的硬核做法，他们相信这是靠迭代、靠测试、靠数据验证出来的。

David： 大概要一路追溯到尼尔、Meditech 和波士顿的那三天。

Ben： "这就是做这件事的最好方法，句号。"我们就把每件事的最好做法教给所有人，每个人都会相当"机械"地执行。我们可以信任：一旦你被 Epic 这台系统挤压成型，从另一端出来的时候，你就能够以一种在我们这台机器里运转得极好、极好、极好的方式工作，人和人之间可以真正互相信任。正因为有这种高度的信任，中层管理者非常少。你理解其他人都在什么样的系统里工作，不需要去收拾混乱局面。

他们招的大多数人都是应届生，所以大家都在这里待了很长时间。他们没有预算制度——只有在这种高信任环境里才做得到。当然还是有一些财务管控的，但朱迪讲过一个很好的故事：她以前去见客户，客户说，这事确实该做，但我今年没预算，所以推到明年。她心想：这太蠢了。还有客户跟她说：能不能今年把这个挤进去？因为这笔钱我不花掉的话，明年预算就没了。她也会说：这同样蠢。所以在我的公司，我们不要那样的预算制度。

他们的头衔也极其精简：无论你在公司待了 20 年还是 6 个月，你的名片上可能就印着"实施" (implementation)，去见客户做项目的时候就递这张名片。每个人都要做"沉浸式体验" (immersion trips)——软件工程师、所有人都必须花时间在临床环境里，比如手术室，直接观察工作流程。

David： 我记得刚入职的时候必须做五次，之后每年还要做更多。

Ben： 哇。Y Combinator 一直布道：去和你的客户聊，花时间和客户在一起。Epic 早就在这么做了，做了一辈子。这就是"Epic 方式"——（我认为）世界上的其他人后来才醒悟到这一点，创业公司更是把它内化成了信条。但公司里的每个人都花时间在医疗场景里、和客户交流，价值巨大。

在工程师这边，他们有一套规定得极细的软件方法论来最大限度地减少 bug。入职时要经过六个月的高强度培训，然后当你开始写代码时，整个系统的设计目标就是：尽量缩短"一行代码被写下"到"它被测试"之间的小时数。这样如果发现了 bug，作为原作者的你要放下手头的一切立刻去修，因为此时整个上下文还新鲜地留在你脑子里。不会拖上几个月再去测试，bug 也不会以这种方式滚雪球式地积累成更大的问题——它们会被立刻抓住。

David： 而且我相信规矩是：每个工程师必须修自己的 bug。

Ben： 我的理解也是这样。这种软件工程方法论把"零 bug 环境"的重要性放得远高于其他方法论——因为人命关天。你不一定能以最快的速度发布软件，甚至不一定发布最创新、最巧妙、最前沿的东西。你只要确保：你发布的软件没有 bug。

David： 我觉得原因有两层。第一，人命关天，这绝对没错。如果一张处方的剂量医嘱因为 bug 出了错，很多人会死。第二，对你的客户来说，收入周期 (revenue cycle) 和计费所需的复杂度至关重要。那里也不能有 bug——最好的情况是医院损失大量收入机会，最坏的情况是他们会因为医疗欺诈被以联邦罪名起诉。

Ben： 说得好，所以这意味着你需要一个……

David： 高度稳健的系统。

Ben： 是的。在公司里做实施工作的人，强度是疯狂的，简直是军事级别的后勤调度。你同时对接多个客户，而每个客户都是地球上最复杂的系统之一。彼得·德鲁克 (Peter Drucker) 有句名言：医院是"人类有史以来尝试管理过的最复杂的组织形态"。你必须理解客户那里的所有依赖关系，每天掌握十几件相互关联的事情的状态。作为一个非常年轻的人，你真的身处一个高肾上腺素、高风险 (high-stakes) 的领导角色。你可能每天工作 10 到 12 个小时，但很多人热爱它，因为你在赢。你刚毕业就在做真正的大事，而且是和其他非常聪明的人一起做。所以他们专门去找高智商、高情商、往往性格讨喜的中西部孩子来担任这些面向客户的角色。

David： 我觉得还因为这组织很扁平，你同时也是和其他资深的人一起做事，直接向他们学习。就像卡尔和苏米特的故事——苏米特 (Sumit) 作为一个年轻程序员，和卡尔一起做项目，而卡尔是公司总裁、同时也是带队的程序员。这种事真的会发生。

Ben： 如果你是一个有野心、以事业为重的人，世界上没有比"在高风险环境里和其他高手组队一起赢"更好玩的事了。这一点再加上那种奇思妙想，就很好地概括了 Epic 文化。其结果是：它会变成你生活中排第一位的东西。如果你和很多在那里待过、或者至今还在那里工作的人聊，你会发现他们是全身心投入的 (all in)，而且身处荒郊野外。这正是园区要干的另一份"工作"：你不太会接触到其他可以离开去投奔的东西。他们让"你的整个生活都变成 Epic"这件事变得毫不费力。

David： 你开车还能去"大城市"麦迪逊。我知道我们老在做类比，而且这里的园区也确实是个直接的对照，但这家公司最让我想起的，是微软的早期。这就是我们当年做微软研究时，人们描述的 80、90 年代在微软工作的样子，一模一样。

Ben： 而且我做这期节目研究的时候，也听好几个人提过——大概两三次——提到 Palantir：那些眼睛发亮、朝气蓬勃的聪明年轻人，被"部署"到极其高压的环境里，但你懂行，你受过训练，你走过那套流程，你装备着好工具，你就是去把事情做成的。

这种文化的另一面是：非升即走 (up or out)。他们会毫不留情地裁掉绩效垫底的那百分之几，而且把你用得非常、非常狠。面对大量新员工，他们就是要搞清楚你能不能干下来。把你换掉比留着你当累赘更划算。头几年流失率很高，但你知道，一个人一旦在那里待了一阵子，他就是靠谱的，你靠得住他。他们的招聘方式很疯狂——现在在招聘流程里发编程测试已经很常见了。

David： 哦，这个故事太精彩了。能让我来讲吗？

Ben： 请。

David： 我们之前提到过，朱迪的儿子在微软当程序员，她去看他，这也是园区灵感的来源之一。但他和公司的渊源其实早于他去微软当程序员，甚至早于他成年。80 年代末，朱迪在招软件工程师，她发现面试根本预测不了一个人将来能不能成为优秀的软件工程师。与此同时，她儿子（我记得）大概在上七年级之类的年纪，正在全州各地参加编程竞赛。她就跟他聊：你参加这些编程竞赛，有这些考试，然后你赢了一些。这倒是个相当不错的判断标准——看一个人是不是好程序员。

Ben： 确实有相当的预测力。

David： 她对儿子说：你觉得你能不能给我出一套这种类型的测试？我可以在 Epic 招人时用它考软件工程师，看看他们行不行。

Ben： 听众朋友们，在此后的 18 年里，Epic 就是用这套测试来决定一个人该不该进公司的。在很多、很多情况下——我不知道这个比例是不是接近 100%，总之是非常大的比例——他们根本不面试你。他们相信自己的测试预测力足够强，考了就够了。你会拿到 offer，会来参观园区什么的，但 offer 就是靠这套测试拿高分换来的。而且不止这一套测试，还有别的测试。有一个"伦勃朗测试" (Rembrandt test)。他们有一整套测试，全部系统化、编目归档，每个人入职路上都得考一套。

David： 公司里每个岗位都要考，是的。

Ben： 我们听说，连厨艺团队入职时也要考——不是完整的软件工程师测试，但也得考逻辑测试。

David： 太绝了。是的，朱迪十几岁的儿子写了第一套测试，那套测试现在已经不用了——我觉得答案早就泄到网上了——但曾经用了很多年。这个故事很好笑，但那可是 80 年代，远远早于谷歌搞这套东西。在当时的招聘实践里，这真的是非常超前的做法。

Ben： 内部文化我们聊了很多。我们还没深入讲的最重要的一件事是：这套文化如何触达外部世界。Epic 文化是彻底的"客户痴迷" (customer-obsessed)。我说这个词，就是我们以前聊"客户"时的那个意思。拉什大学医疗系统 (Rush University System for Health) 的首席信息官杰夫·高特尼 (Jeff Gautney) 有一句很棒的引言，他说："你花的钱百分之百物有所值——尽管 Epic'不便宜'。"在和客户的对谈里，你会看到同样的评价一遍又一遍地出现：靠谱。东西能用。他们没有过度承诺。到这个时候，它已经完全一体化了。买 Epic 的人不会被炒鱿鱼——就像当年买 IBM 一样。

David： 客户永远是第一位的，高于一切。

Ben： 客户有投票权。他们决定下一步做什么产品的方式是：每年所有客户来园区参加年度大会时，公司向大家征集想法，然后投票，把客户的意见当作决定"我们接下来做什么"的依据。

David： 公司里基本上只有三种角色：软件工程师；项目经理，也就是实施经理，负责为新客户做正在进行中的新实施；以及技术专员 (technical specialists)，负责持续的客户支持。公司没有销售或市场部门。公司里有八个左右的"销售人员"，他们只响应主动上门的咨询，而且他们全部来自项目管理或技术专员出身。这就是整个公司。

技术专员是公司里最大的群体。Epic 有六百零几家医院系统客户，每一家客户——是每一家——都为他们使用的每一个产品配有自己专属的技术专员团队。如果你是一家医院系统，你的 EpicCare EMR 有自己的技术专员团队，MyChart 有自己的团队，Resolute、Cosmos，凡是你用的，应有尽有，都有专属团队。

在此之上，每个客户还有一位专属的"BFF" (永远的好朋友，best friend forever)——Epic 内部的一个具体的人，他唯一的工作、唯一的工作，就是确保你作为客户在 Epic 的产品上取得成功。这意味着他们会做这样的事：每年给你这个客户打分，参照其他客户的表现以及你用 Epic 工具用得怎么样做基准。他们每年会给你的 CEO、CIO 和 CFO 分别寄送成绩单，在一堆维度上给你打 1 到 5 分。然后他们会向你展示基准数据：和你体量相近的同侪医院系统相比，你做得怎么样。

Ben： 哇，这太疯狂了。

David： 我从没听说过任何别的公司做这种事。

Ben： 他们在客户关系里握有很大的筹码。我觉得在今天这个时间点——2025 年——当客户想用某种方式做事、而 Epic 想用另一种方式做事时，归根结底 Epic 是客户导向的，所以最终客户想怎样就怎样，但他们一定会摆出非常有说服力的论据，说明为什么他们的方式才是正确的方式。

这就导向了"标准包" (standard package) 这类东西。很多时候，人们部署 Cerner 的时候，每个实施项目看起来都完全不一样。而 Epic 有极强的主见：请尽量多用标准件，这样我们才能轻松地给你推送更新，轻松地给你加装新模块，互操作性也才能完全按照我们设想的方式运转。当他们跟客户说"我觉得你应该这样做"的时候，谈判地位非常强势。因为在某个时刻，他们可能干脆选择说：你知道吗？我觉得你们还没准备好做我们的客户。今年我们打算把精力放在别处，我们一年只接 10 到 20 个，也许 30 个新客户。

David： 而且我们乐于等。

Ben： 我们乐于等到你们准备好跟我们合作为止。而且他们现在真的有底气这么干。

David： 接着你说的"标准化实施"讲：我相信在 Epic 这里拿到价格折扣的唯一办法，就是做完全标准化或者大部分标准化的实施。我觉得大概有几个档位，取决于你的实施有多标准；偏离标准越多，付的钱就越多。

Ben： 我能想象。我还知道，如果你在数据库维护、版本更新之类的事情上保持最新，他们也会给你折扣。

David： 所以这一切听起来都是权力在向 Epic 集中——事实也确实如此。但这家公司和他们的客户关系里，还有一种近乎利他主义的部分。我觉得这来自于朱迪本人，来自于她是一个什么样的人。

Ben： "利他主义的资本主义" (altruistic capitalism)——同时又极致好斗、极致追求价值最大化。要我来形容这家公司，就是利他主义的资本主义。

David： 我觉得这句话就概括了 Epic。这个"利他"的部分体现在：尽管他们确实很贵，但一旦成为客户，他们基本上从不涨价。他们也会涨，但平均年涨幅全面算下来大约 2%，低于通胀。对比一下市面上大量其他软件公司——人家可不是每年只涨 2%。他们还会做这样的事：在整个公司历史上，MyChart 的价格从来没有变过。

Ben： 这句话我们听好多人说过。但我觉得这是个障眼法 (red herring)。我们不知道打包总价长什么样，我们只是零碎地听说了某一项。我们又没有拿到一份完整的客户合同，没法把所有子项加起来看看当客户到底要花多少钱。

David： 有道理。

Ben： 我要讲两点。是的，他们痴迷于客户；是的，他们在倾听。但是的，这么做当然也完全符合 Epic 的长期利益。核心逻辑是：如果你是客户，你选择 Epic 的理由，是把每一次与患者的互动，在为医疗系统规避下行风险的同时，变成尽可能多的美元。

David： 同时风险降到最低。

Ben： 这就是客户选他们的原因。那 Epic 想干什么？Epic 想的是：赢下订单，永远留下来，实现全球统治。他们做的那些非常有趣的事，确实让人感觉非常以客户为中心，也确实是以客户为中心，但同时也对 Epic 自己极有价值。比如他们会向客户推荐第三方的新软件。

某个新东西出来了——哦，2020 年了，远程医疗 (telehealth) 突然变得非常重要——那好，这里有一种符合 HIPAA 的 Zoom 用法。顺便说一句，我们也开始做自己的远程医疗功能了，很快推出。你们现在放心用 Zoom 就好。再顺便说一句，等我们的新模块出来，它对你们是免费的——你已经是客户了，就是免费送你。你既然知道它迟早免费送来，当然不会再去市面上采购什么新产品；你也不会第一时间用它的，因为一开始肯定太简陋，但到了某个时刻它会好用到让你说：行吧，我现在就换 Epic 版，反正是我企业级协议里包含的。这是一个绝妙的捆绑 (bundling) 策略，确实让我想起微软那一期。

David： 你说得太对了。

Ben： 我觉得这才是看它的正确方式。他们痴迷于客户，因为从长期看，这对 Epic 自己也是正确的事。这不是什么新觉悟。杰夫·贝索斯有句名言——我刚想起来，笔记里没有——大意是：从长期看，客户想要的和亚马逊想要的之间没有分别。我清楚地记得他在 1999 年左右的某个很早的视频里说过这话。Epic 绝对是痴迷于客户的。再说一遍，痴迷的对象是医院系统的 CEO、CIO，因为只要你为他们交付，从长期看你就是在为 Epic 交付。

David： 嗯，这就像——

Ben： 这就是经营一家公司的目标。

David： 资本主义的理论基石，对吧？

Ben： 对。

David： 说了这么多，总之：这是一种非常迷人的企业文化和组织形态。

HITECH 法案与"有意义使用"

Ben： 好了，听众朋友们，如果你对这个行业有所了解，你就知道我们还没讲到真正重要的部分。我们讲了凯撒医疗大单，那是件大事；也讲了搬去维罗纳。了解文化是很重要的一部分，而且这是个很"萌"的题材，大多数写这家公司的记者都会抓住不放——哦，好酷的园区，我该去拍点照片、写篇很酷的园区报道。但真正的大事是：大衰退 (Great Recession) 期间，随着某项立法通过，发生了一件对整个行业有脱胎换骨意义的、巨大而疯狂的事，它同时带来了大量的好和大量的坏。

Ben： 好，我们现在穿越 2000 年代。刚讲完维罗纳园区，你现在对 Epic 的文化已经无所不知了——至少是我们从外部能观察到的一切。我们来到一个相当有意思的时代，2006 年。美国此时是布什政府执政，布什在一次国情咨文中说："为了所有美国人，我们必须直面不断上涨的医疗成本，巩固医患关系，帮助人们负担得起所需的保险。我们将更广泛地使用电子病历和其他医疗信息技术，以控制成本、减少危险的医疗差错。"全场热烈鼓掌。

David： 这是我做这期研究时觉得最疯狂的事情之一。外面的叙事——至少在我自己知道或关注过的范围内——一直是：奥巴马医改 (Obamacare) 和奥巴马政府才是大力推动 EMR 普及、"有意义使用"以及我们马上要深入讲的这一切的人。完全错了。这件事完全是两党共识，完全始于布什政府。

Ben： 给大家感受一下"哪个党代表哪个立场"的窗口变化有多快。就在国情咨文的下一段，乔治·W·布什还说："我们将采取更多措施，让这种保险保障可以随人流动，让劳动者换工作时不必为自己的医保担忧。"太疯狂了。才过了四年，到了奥巴马时代，一个共和党人谈论"跨雇主可携带的医保"，就已经是在碰一个吓人的话题了。

David： 太有意思了。

Ben： 你开始看到这种政治上的共赢局面：嘿，每个人都想要一套好的电子病历系统。我们都抽象地相信，它会带来很多好处。

David： 我觉得背后还有一层更深的动机。早在 2006 年，我想每个美国人都知道：现行的医疗体系很烂。是的，它有很好的地方，但总体上这是失控的成本病 (cost disease)，占 GDP 的巨大比例，效率低得离谱。我们想试着修一修它。

Ben： 至于怎么修，大家意见不一。

David： 怎么修，我们不知道。但"数字化 + 激励 EMR 普及"被当作一个能救我们脱离苦海的承诺被提了出来，对吧？

Ben： 感觉至少是朝正确方向迈出的一步。

David： 当时美国只有 13% 的医疗机构拥有任何形式的 EHR 系统。在 2000 年代中期，这是一个数字化程度极低的行业。

Ben： 不过对这个 13% 也有一些反驳。有人会说：是 EHR 的定义变了，所以实际上拥有它的机构远不止 13%。但这就是我们手里最好的数据。

David： 有道理。

Ben： 好。在讲真正的立法和接下来发生的事之前，还有一个概念要先装进脑子里：互操作性 (interoperability)。每次提到 Epic 或任何 EHR，这个词都会出现，值得搞清楚它的几个层次。第一种、也是最简单的一种互操作，是 Epic 到 Epic——在不同医院之间。我想把我的病历从一家医院转到另一家医院，对方也用 Epic。同一套技术，转起来应该很容易。第二种是 Epic 到另一家医院的其他 EMR：Epic 到 Cerner、Epic 到 Meditech、Epic 到 Allscripts、Epic 到某个自研系统。你可以想象为什么那在技术上会难得多。

David： 它们的架构不同。除了 Meditech 之外，其他那些可以说都没有单一数据库，等等。

Ben： 而且这个行业的标准一直不像 SaaS 软件那样标准——那种更轻量的 B2B 软件世界可比不了。在讲第三类之前，我们先想想这里大概有哪些激励在起作用。Epic 传给自己的系统，没问题，很容易。一家医院传给另一家医院——你可以想象，这些机构彼此是竞争对手，是企业。除非真的符合患者利益，否则它们未必想支持这种转移，但至少它们还是会顾及这一点的。而 Epic 传给另一家医院的其他 EMR 呢？不仅医院可能不想要，Epic 自己可能也不乐意。

David： 各方的利益一致地反对这件事发生。Epic 不想要，医院也不想要。

Ben： 而且他们会讲很多听起来很好的理由——"其实我们是很想要的"。但咱们打开天窗说亮话：从商业上讲，Epic 没有任何理由热爱这件事，除了它确实符合患者利益——而每个人确实都应该做符合患者利益的事，因为我们每个人都会在多个地方看病。然后是第三类：Epic 到第三方应用——那些想使用 Epic 数据、架在 Epic 之上、或者以某种方式与 Epic 互操作的应用。作为一家企业，Epic 多年来对这一类一直非常、非常谨慎。而且有充分的理由：你不希望患者数据泄露。Epic 公开引用过这样一个事实：他们从未发生过"剑桥分析" (Cambridge Analytica) 那样的事件，因为他们对与其他应用开发者共享数据极其、极其谨慎。但结果就是：作为应用开发者，与 Epic 集成的难度远大于你在任何其他软件品类里习惯的难度。

David： 再说一次，这样有非常正当的理由——我们处理的可是 HIPAA 数据——但这样同时也极其符合 Epic 的利益。

Ben： 作为一种策略，这实在太方便了。至于第一种场景 (Epic 到 Epic)，那其实非常棒。他们有一个叫 Care Everywhere 的东西。如今每天有 2000 万份病历通过它交换。我为准备这期节目亲自用过它，把我在西雅图三家医疗系统的 MyChart 账户全关联了起来。它就是挺好用的。

它的诞生过程还有一个很好的故事：朱迪亲自拍板，Care Everywhere 不应该是一个让客户挑挑拣拣、选择开不开的功能。它在所有 Epic 客户之间生效，哪怕对方是你本地的竞争对手。故事是这样的：最早接受那个附带 Care Everywhere 的新版本软件的客户之一，在不知情的情况下同意了这个互操作功能。他后来承认，如果他当时意识到自己签的合同里包含了这个功能，他是会拒绝的。

David： 说这话的正是那家医疗系统的 CEO，是的。

Ben： 那家医院的。而朱迪把这件事形容为纯粹的运气——Epic 才得以推进下去。在这场胜利之后，他们把它变成了对所有客户的强制要求，并且改造了旧版本软件使其支持 Care Everywhere，于是美国每一家 Epic 客户都有它，都能和美国其他每一家 Epic 客户共享。这就是他们的宣传口径：嘿，我们其实有大量互操作性。我们推出了这个叫 Care Everywhere 的东西，它时时刻刻在共享数以百万计的病历。

David： 他们会说：嘿，我们是全世界共享病历数据最多的人。

Ben： 所以进入 2008 年的时候，你在 Epic 的世界里需要知道的历史包袱是：他们相信自己在做自己愿意做的那种互操作性，而且做了很多。但几乎没有人在互操作性上做得好。我看过一些与医院管理者的访谈记录，他们对这个行业的互操作性就是两个字：可笑。除非万不得已，没人有动力和别人共享。这事儿也不容易，这些是无比复杂的系统，风险一大堆。

David： 我聊这个话题的时候，一位 CIO 的说法很有意思。他说：因为这是患者数据、健康数据，我们总觉得互操作性应该是理所当然的事——你应该能到处共享自己的数据。当然，你确实应该，我一点也不想贬低这一点。但是，他说：想象一下，如果换一个行业，假设我们是航空业。美联航 (United) 会和达美 (Delta) 共享客户数据吗？

Ben： 哪怕这样做对客户很友好？

David： 哪怕那是客户自己的数据——不会，当然不会，他们永远不会。那我会乐意把我患者的数据分享给街对面的竞争对手吗？不，当然不乐意。

Ben： 到这里，你真正开始感受到那种摩擦了。我相信你听这段的时候情绪已经上头了：你内心那个资本主义者在想——这是一门生意，他们就应该做对生意有意义的事；而你内心那个生活在社会里、自己也有健康需求的人在想——也许吧，但这个东西不该受制于资本主义的糟粕，也许它应该以不同的方式运转。商业利益来主宰事情的运作方式，让我感觉恶心。你应该感受到这种张力，因为这就是那种"两边都对"的问题 (bothy)。

David： 而这描述的是整个医疗行业。别搞错了：这绝对是一个营利性行业，同时又高度监管，各种这样的问题。

Ben： 好，进入正题。2008 年，大金融危机爆发。哪天我们该专门做一整期节目讲大金融危机：那场崩塌、政府救助，以及我们作为一个国家、作为一个全球体系，是如何设法没有崩溃的。我们爬了出来，堪称奇迹。花了一些时间，但我们爬了出来。

David： 而爬出来的要素之一——就像新冠疫情期间一样——是政府说：好，我们需要……

Ben： 刺激，宝贝。

David： ……措施。我们需要刺激，需要能往经济里砸钱的项目。

Ben： 利率降到零，钱撒得到处都是，开动印钞机，想办法让大家去做有生产力的事，并且为此奖励他们。

David： 利率归零那是货币政策的部分。但也有财政政策的部分：我们需要用直升机往经济里撒钱。

Ben： 那么问题来了：当你要用直升机往经济里撒钱的时候，你可以给所有人寄支票——新冠期间就这么干了。

David： 那不是一个理想的做法。

Ben： 一个更有生产力的做法——一路可以追溯到小罗斯福新政时期的民间资源保护队 (Civilian Conservation Corps)——是寻找"铲子已备好"的项目 (shovel-ready projects)：有哪些事情是我们全体一致认同对国家有益、就应该发生的？那就通过一些立法，用免费的钱狠狠奖励那些去做我们本来就认为正确之事的人。你的期望是拿到双重红利：钱撒出去了——这本身就是目标，你就是要创造就业、创造经济活动——同时还办成了一件大家广泛认同是好事的事。我的天，这里就有一个铲子已备好的项目：电子病历。干吧。我们就想办法让它终于变成现实。

所以目标是：（1）财政刺激，在大衰退之后刺激经济；（2）推动电子病历的普及采用；（3）推动"使用"——注意，这不一样，是实际的使用……

David： 有意义的使用。

Ben： ……电子病历的"有意义使用"。我们要的不只是那种注册了账号却从不登录的用户，我们要的是他们天天登录、天天用这些东西；还要推动互操作标准的普及，让医疗机构之间能在全国范围内共享患者数据。这些就是 HITECH 法案的目标。

David： 2009 年《卫生信息技术促进经济和临床健康法案》 (Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act，HITECH 法案)。

Ben： 我真喜欢他们给这些东西起名的方式。

David： 可不是嘛。它被塞进了那个近万亿美元的《美国复苏与再投资法案》 (American Recovery and Reinvestment Act) 里。

Ben： 说说机制。2009 年法案通过时，有 270 亿美元的直接激励款项，发给实施了电子病历的医院。如果把更广泛的激励算上——其他医疗 IT 项目、数据交换、培训——总额实际上达到 360 亿美元。这太惊人了。想象你是一家软件创业公司，政府开始给你的客户寄支票：不仅因为他们签约成了你的客户、付钱给你，还会因为他们真正用起了你的软件而再多付一笔。对软件厂商来说，这是天底下最好的事。

David： 这相当于政府跑去对你的客户说：嘿，我要给你钱，但这是一张限定用途的信用卡。这笔钱你能且只能用来买这家软件创业公司的产品，而且你必须真的用起来。如果你不买、不用，不仅拿不到钱，我还要罚你，你得反过来给我交钱。

Ben： 胡萝卜加大棒。具体数字是：几年内，每位医生对应 4.4 万到 6.4 万美元的激励款。当然这笔钱实际是给医院的，但基本上就是按有多少医生在用来发钱。

David： 想象一下凯撒医疗那种拥有 11000 名医生的庞大系统。那是很大一笔钱。

Ben： HITECH 法案里有个词叫"有意义使用" (meaningful use)。这是个疯狂的词——在这个行业里，你只要对任何人说出"meaningful use"，甚至只说缩写"MU"，都会触发应激反应。一开始，有意义使用是胡萝卜，后来变成了大棒：就像大卫你刚才说的，刺激资金发完之后——大约五年后——医疗系统如果未能"有意义地使用"EHR 这类医疗 IT 软件，将面临实实在在的经济处罚。KFF 有一篇题为《死于千次点击》 (Death by A Thousand Clicks) 的文章，里面有一段引言："当时的 EHR 厂商群体还是一个草莽的 20 亿美元行业，他们一边抱怨那一长串要求，一边又站在政府 360 亿美元注资的巨大收益面前，乖乖排队就范。"这是 EHR 厂商 NextGen Healthcare 的 CEO 拉斯蒂·弗朗茨 (Rusty Frantz) 说的——NextGen 是 Epic 的前十大竞争对手之一。他说："整个行业的心态是：有一张支票在我面前晃悠，我得勾完这些框才能拿到，所以行啊，我干。"

对每个觉得"这简直是 Epic 遇到过的最美妙的事"的人，请再想想：显然，它并没有那么好。他们不得不跳一大堆火圈，确保产品恰好是法案要奖励的那个样子。这个行业里的每一家公司都不得不花大量开发时间、在公司内部做大量的优先级重排，确保产品恰好符合 HITECH 规定的要求。

David： 事情比"这对 Epic 是大好事"要微妙。它当然对 Epic 是大好事，但更准确地说，它对整个 EMR 行业都是大好事。至于行业内部的竞争格局变化，几乎是一个独立的问题。

Ben： 好，那谁受益最大？大概是最靠谱的那个。如果我是一家医院，之前本来不打算上 EHR，现在面前晃着一张支票，那我想要的是集成上 100% 确定能跑通的那家。我不承担任何风险。另外，Epic 那家？我好像听人说过它很贵。但现在贵不贵无所谓了，反正等于免费，那我直接买最好的那家。

David： 实际上是免费的。

Ben： Epic 作为高价格、高价值、你可以指望它跑通、风险最低的厂商，注定在这种局面里赢。

David： 这个点说得好。就像你拿到一笔买包的消费刺激：你可以买 Target 超市款，也可以买爱马仕铂金包 (Birkin)，而且全都免费。

Ben： 不完全是这样，但八九不离十。它还有个有意思的地方：它本质上奖励的是最可靠的软件，而不是最创新的软件。在这种局面里你最终不会去冒任何险，因为除非你真的把系统立起来、然后开始产生"有意义使用"，否则你一分钱奖励也拿不到。所以你最后选的就是那个确定能跑通的。

那 HITECH 到底做到了什么？我们逐个目标看。它加速了普及吗？绝对的。电子病历的市场渗透率从 2009 年 9% 的医院，升到 2014 年的 95%。太疯狂了。David，你还听说过哪个市场，使用率五年之内从几乎没人到几乎人人？

David： 疫情期间的某些软件品类。

Ben： 有道理。

David： 我猜疫情期间的 Zoom 可能是最接近的例子。

Ben： 在这样一个时刻做 Epic 的员工——你的整个品类突然对所有潜在客户免费——太疯狂了。数字化对患者来说是好事，尽管很多医生会抱怨它。能给自己的医生发消息、能电子调取自己的病历——就像我们讲 MyChart 时说的——这体验太棒了。

David： 自己预约。什么都有，管理家人的就医。

Ben： 完全正确。好，下一个目标：降成本。关于 EHR 总体上是否降低了成本，正反两面的数据都有。我们找到的一个数据声称，引入 EHR 后医院成本下降了 10%。但也有观点认为，EHR 的普及实际上可能加速了不必要医疗的开单，还推高了计费编码——要么编码更多，要么同样的操作用更高金额的编码。这就是对"它降低了系统成本"的反驳。

EHR 的批评者说：对于完全相同的诊疗操作，现在从诊室里开出的单子比以前多了。坦白说，这正是医院买 EHR 的目标的一部分——收入最大化。

David： 再说一次，这些都是商业实体。尽管它们中很多可能是非营利组织、或隶属于大学系统什么的，但归根结底，这是医院在创造营收，有管理团队，主力员工是喜欢赚钱的医生和护士。你去医学院当医生、当护士，就是为了得到一份好工作、过上好生活。

Ben： 还有职业声望，还有你想帮助人，但它是一份高薪工作。有一篇很好的文章叫《Epic 反乌托邦》 (An Epic Dystopia)。我要说明：这篇文章呈现的是单方面的观点。

David： 是《美国展望》 (The American Prospect) 那篇？

Ben： 对。但里面有一段引言。比如一位医生说，她的主管经常联系她说类似这样的话："这次就诊记的是 2 级，你不觉得它其实可以是 3 级吗？"显然在这种情况下，"3"能比"2"向保险公司多收不少钱。还有别人给我的一句引言："嘿，如果你做了 X，几乎可以肯定你在那次就诊中也做了 Y。用那几个编码，你可以多收钱。"而且，有计算机系统和没有相比，你开出更多账单的可能性更大。这就是对"大规模上马 EHR 为系统省钱"的反驳。

再说数据互操作性——基本没发生。立法对"有意义使用"规定得非常细，但对数据标准——人们说那是立法的目标——并没有那么强的规定性。不像对有意义使用那样，立法并没有为数据互操作性设置激励。而人是跟着激励走的。所以数据互操作性并没有真正发生——这对 Epic 来说再方便不过了：他们整套系统都是自己造的，并不需要和任何人集成就能让这套软件有用。再说一次，作为行业领头羊、作为那个什么都能自己干的公司，他们不需要互操作性；而且互操作性也没有被明确奖励，所以客户也没有优先追求它。

David： 而且这里确实有一组事实让 Epic 免不了挨骂：在这整个过程中，朱迪是奥巴马政府医疗 IT 委员会的成员，该委员会就 HITECH 法案为奥巴马政府提供咨询。

Ben： 但其他竞争对手也派人进了其他委员会。又不是只有她一个人在政府里有声音。

David： 我正想说：很多人用这个论据时，会"很方便地"漏掉一个事实——所有竞争对手，Cerner、Allscripts 等等，也都在那些委员会里。

Ben： 但咱们就看数据互操作性这件事本身。它当时没发生，但 15 年后的今天，它正在越来越多地发生。至少我们有了数字病历这个地基，于是在推动互操作的你推我搡真正发生时，有了基础。先要有"可操作性" (operability)，才谈得上"互操作性" (interoperability)。

David： 对我来说，这就是我对 HITECH 法案和有意义使用的最大 takeaway——至少就 EHR 行业而言：只要政府进场扭曲一个市场，你就会得到各种怪事。尤其是当政府进场监管一个市场里的产品该如何开发、如何使用时，你会搞出一堆非常混乱的破事。

Ben： 这里有两个非常坏的副作用。第一，国会通过字面意义上定义什么叫"有意义使用"，不仅一不小心设计了软件、指定了功能，还一不小心规定了医生该怎么做工作。医生们现在到处跑来跑去，点九个他们以前从来不需要点的东西。其中有些是医院系统实施得差，有些是因为软件本身太复杂，但有很大一部分只是为了确保——

David： 确保符合立法要求。

Ben： 对，符合有意义使用，这样医院就不会被经济处罚砸中。

David： 我觉得这是有意义使用最不幸的一面。

Ben： 我觉得它只能排第二不幸。最大的那个是：它普遍加重了行医的监管负担。由于医院可能面临巨额经济处罚，到处都是必填字段和强制工作流，永远都在——哪怕刺激资金早已发完。它整体上抬高了整个行业的运营开销。

现在要优化的目标变成了合法地命中 MU 的定义，而不是那个初衷——帮助医生和患者从系统中获得更多。于是你会看到这样的事情：医疗系统之间不断合并，因为做生意的成本变高了——这本来就是个已有趋势，但这肯定是加速器。更多开销、更繁琐的监管，就是系统里更多的烂摊子、更多的浪费。

David： 所以，所有这些毫无疑问都很糟。但与此同时，替代方案是什么？我们继续用纸？那也不好。至少我们现在有了普及。

Ben： "至少我们有了普及"——很多人就是这样给这件事盖棺定论的。数字化绝对更好。这是可能发生的数字化里最好的形态吗？不是。数字化总体上是好事吗？是。

David： 而且我觉得，如果你把镜头拉到最远、最远、最远，给创造这一切的政府和立法者记最大的功劳：目标到底是不是一个就业项目、一次国家经济刺激？如果那是目标，A+。因为这件事创造了大量就业。

Ben： 我们 GDP 的 18% 所对应的就业都在这个领域，所以从就业人口看，它现在是我们社会巨大的一部分——不管好坏。

David： 还有医疗相关的领域，比如 IT 管理员、医院里的 Epic 管理员。这是很多岗位，而且是很多好岗位。再往前推一步：这些全是美国本土岗位，不依赖进口，不依赖制造业，为这个国家很多人创造了可行的、很好的职业道路。从政策角度看，也许不算差。

Ben： 才不。我讨厌它，大卫。

David： 哦，我不是说我热爱就业项目这个主意。我只是说，如果你把镜头拉到最远来看：政府做这件事的目标是什么？他们达成了吗？如果那是目标，他们确实达成了。

Ben： 在我们真正需要财政刺激的那段时间，创造财政刺激是好的。但政府应不应该长期地、常态化地用纳税人的钱去扶持一些行业、在那些行业里创造并维持一堆岗位？不，绝对不应该。你说的那个标准太低了。"它刺激经济了吗？"寄支票也能刺激经济。我是这么看的：是的，它刺激了经济，而且还像刺激支票上免费钉着的一张优惠券——我们顺带得到了一定程度的电子病历——尽管它们互不相通，尽管它不是我们作为一个国家所能指望的最好系统。它比我们本来会有的要好，而且是随刺激支票免费送来的。

David： 那么，回到 Epic 的故事。

Ben： 有意义使用给 Epic 带来了什么？有意思的地方是：如果你退后一步看——政府付钱给整个行业去采用一种新东西，其副产品是什么？你本质上是在把未来提前拉到现在：这些事反正迟早都会发生，我们要让它现在就全部发生。

David： 说清楚一点：我觉得，尤其是在拿下凯撒医疗之后，就算没有有意义使用，Epic 反正也会成为主导者。他们当时已经开始横扫竞争对手了。

Ben： 问题就在这：他们当时才刚开始横扫。而当你往这个问题上砸 360 亿美元时，你实际上是在说：我们要对所有"在此之后才可能成为主导者"的人关上大门。现在的竞争格局就是我们要面对的格局，而且我们认为现在的竞争格局已经足够好，已经"铲子备好"到值得让其中最好的玩家被部署到全国各地。而这些系统一旦装进去，一卡就是几十年。

David： 这里的转换成本 (switching cost) 是巨大的。

Ben： 这是个公平的取舍。我甚至不认为他们通过这部立法时是有意做这个取舍的，但事实绝对是：一个本可能在 HITECH 之后出现的、在某种理论上更创新的新 EHR，不会发生了——至少很长时间内不会。

David： 因为你把大量 RFP 招标流程提前拉到了同一个时间点。其中大多数选了 Epic——反正它们大概率也会选 Epic——但很多这样的流程本来会发生在未来，而到那个时候，其他竞争者可能已经冒出来了。

Ben： 不存在留给那些理论上的、未来的创新竞争者的绿地招标机会了——所有人投标对标的都是你现有的系统。

David： 这个说法我接受。

Ben： 但这有点吹毛求疵。有点像：我们到底在为谁留门？如果你想找监管俘获 (regulatory capture) 的实锤，我觉得对这件事更准确的定性是"监管顺风" (regulatory tailwind)，而不是监管俘获。而且我觉得 Epic 内部的人也不喜欢它。我的印象是，他们觉得自己本来就能拿下这个市场，现在却不得不以这种弗兰肯斯坦式 (Frankenstein) 的方式来拿。

David： 它确实让产品变差了。

Ben： 让产品变差了，给所有人增加了负担。但它也让"他们赢下市场"变得更确定了：如果一件事五年后反正会发生，而现在就能发生，你当然宁可它现在就发生，而且是板上钉钉地发生。

David： 但他们肯定不喜欢医生每次看病人都得勾 57 个框这件事。

Ben： 所有这些合规负担，加上软件一旦……就变得很难用——

David： 一旦被立法规定？

Ben： 对。

David： 靠立法来驱动产品开发——说清楚，这不只是 Epic 一家的问题，是所有厂商。

Ben： 还有，这么大体量、这么多不同界面、这么多参与方的软件，本身就复杂。一大批评是：它从患者身上抢走了时间。2016 年有一项研究表明：医生每花 1 小时提供面对面的患者照护，就要花约 2 小时往 EHR 里录入数据。还有一堆其他研究表明：医生现在每天工作 11 到 12 小时，还要不停回复消息——不过话说回来，消息这块是医院配置的问题，是有办法做消息分诊的。

David： HITECH 法案和有意义使用还有一个坏处：在数字化之前、在这一切活动搬进 EHR 之前，有很多规定和指引可能并不总是被遵守——而这在医院里其实是好事。比如，按规定，开药、开检查之类的医嘱应该由医生本人录入。但在旧世界里，在一切搬进 EHR 之前，规定是规定，医生们会让自己的医疗助理 (medical assistant) 来录。如果你一天看 20 个病人，其中一堆人需要拍片子、开药什么的，你直接说：嘿，医疗助理，把这些都办了，他们白天就能办掉。

Ben： 回头我统一签字。

David： 完全正确。但现在，一切数字化、进了 EHR 之后，规矩就必须被遵守了，因为一切都有记录可查。这意味着，医生一下子失去了过去系统里那些帮忙分担的"松弛空间"。

Ben： 很有意思。这正是最终导致医生职业倦怠 (burnout) 的因素之一。但你确实也得拿它和过去比。1970 年有一项很棒的古老研究发现：管理实体病历之类的沟通性事务，占医院总运营成本的 35% 到 39%。那虽然占的不是医生的时间，但尤其在纸质世界里，医院一直要为此付出巨大的成本和时间。

David： 你只是把这个负担挪了个地方，再通过所有有意义使用的监管制造了更多负担。但这不是一个新问题。

Ben： 你知道还有谁不喜欢它吗？2017 年，奥巴马本人在接受 Vox 采访时说，他觉得 HITECH 立法没有达到他的期望。他的原话是："现实是，文书工作依然堆积如山，医生仍然要录入各种东西，护士把所有时间都花在这些行政事务上。我们砸了一大笔钱，想推动所有人实现数字化、追上世界其他国家，而这比我们预想的要难。"关于"追上世界其他国家的数字化"这句引言——我其实认为当时根本不是那么回事，我认为我们当时是领先者。但如果当时的希望是我们能把成本降下来、降到与世界其他国家看齐，那就太好了——而那没有发生。

David： 我聊过的一位 CIO 对此有一句很棒的引言。他说："HITECH 法案里的有意义使用，在行业的数字化 (digitization) 上大获成功，但在行业的数字化转型 (digital transformation) 上一事无成。我们数字化了，但没有发生人们乐观期待的那种转型。"

Ben： 有意思。好消息是：现在所有病历都数字化了，转型仍然可以到来。

David： 既然我们已经数字化了，是的。

Ben： 你现在真的可以用这些数据做一些以前做不到的有意思的事了。

竞争、整合与国防部合同

David： 等几分钟后讲到故事结尾时，我们会谈到 AI 和环境式 AI (ambient AI) 眼下的前景——让大量繁重的人工流程直接消失。在这一切之上，Epic 继续以"史诗级"的方式赢下去。2011 年，他们的营收突破 10 亿美元。所有进入招标 (RFP) 的大型医疗系统，他们一路拿下：约翰·霍普金斯 (Johns Hopkins)、西达赛奈 (Cedars-Sinai)、加州大学旧金山分校 (UCSF)，名单长得数不完。

Epic 的竞争对手们则一直在并购，整合从未停止。而现在，随着"有意义使用" (Meaningful Use) 政策落地，整合真正开始加速。再说一次，这一切都会转化为 Epic 的优势——因为这个领域的整合意味着产品变得更复杂，作为套件整体使用时表现更差，Epic 的优势只会更加突出。

2008 年，Allscripts 与 Misys 合并；2010 年，合并后的新 Allscripts 又再次与 Eclipsys 合并，此后还不断收购更小的厂商——这家公司今天叫 Veradigm。2011 年，Meditech 收购了 LSS Data Systems。然后到了 2014 年 8 月，我们之前暗示过的一桩大交易发生了：Cerner 以 13 亿美元收购了西门子医疗 (Siemens Health) 的医疗 IT 业务。

Ben： 我的理解是，这就开启了 Cerner 的下行螺旋。

David： 我在调研中听说，即便到了 2025 年的今天，客户们仍会自称"西门子客户"或"Cerner 客户"。整合至今都没有彻底完成。

Ben： 与此同时，我觉得在被甲骨文 (Oracle) 收购之后，甲骨文反正也在把整个系统重写一遍。

David： 而进展并不顺利，这个我们后面会讲到。这就直接引出了国防部合同。

Ben： 如果你是一家电子病历 (EMR) 厂商，这是所有机会中的"主矿脉"。

David： 退伍军人事务部 (VA) 的合同，好家伙，所有机会中的主矿脉。或者说，如果你是一位美国纳税人，这是美国政府浪费问题之集大成者。

Ben： 好吧，David，来讲讲国防部这场灾难。

David： 2015 年的国防部灾难。美国国防部 (Department of Defense, DoD) 决定为军方所有分支的全部医院和医疗机构，招标一份全球性的电子病历 (EHR) 合同。注意，这（一开始）只覆盖现役美军，和后面才来的退伍军人事务部 (Veterans Administration, VA) 系统是分开的——VA 管的是所有美军退伍军人。

2015 年的这笔交易，截至当时是史上最大的医疗 IT 合同，最终金额 43 亿美元，比凯撒医疗 (Kaiser) 那单还要大。它一直保持"最大"纪录，直到两年后 VA 合同招标——那是一笔 100 亿美元的交易。Epic 当然对两份合同都投了标，而且如你所料，和凯撒那次一样，最后又是 Epic 和 Cerner 两强相争。

Ben： 但不是直接相争。因为要给这个体系的疯狂再添一笔的话：除非你常年投政府合同，否则你基本上没法直接投政府合同。你必须挂靠一家公司——那种靠给美国政府做合同为生的主承包商——做它的分包商。

David： 双方各自选了合作伙伴，围绕这事上演了各种戏码。基本上各方都亮出了刀子，我们在 Cerner 身上就会看到。如果你能拿下这两份合同中的一份或全部，你的公司未来很多很多年都能靠它吃饭。抛开戏码不谈，最终 Cerner 把国防部合同和 VA 合同都赢了下来。

遗憾的是，接下来发生的事恐怕一点都不会让你震惊：这两个项目尽管在招标阶段都声势浩大，最后全都严重超时、严重超支，情况真的、真的非常糟。国防部那套现役军人系统，直到去年——2024 年——年底才刚刚全面上线。这份合同 2015 年就招出去了，也就是说实施过程长达九年。VA 系统还要糟得多，到今天都远未全面上线。

Ben： 两份合同都是 Cerner 赢的？

David： 是 Cerner 作为分包商，两份都赢了。VA 系统是 2017 年招的标。VA 关于这个项目最新的公告是：它将在所有 VA 站点上线，时间是——这是原话——"最早 2031 年"。

Ben： 什么？

David： 他们给出的最乐观情形——而且看起来非常不可能——也意味着这是一个 14 年的项目。

Ben： 我看到的最新消息是它至今仍未上线。他们居然真的说出了一个"最早 2031 年"。

David： 现在它确实在少数几个站点上线了，过去十年也不是什么都没干。但是天哪，如果你作为一个美国公民、或者一个美国的观察者，已经对"有意义使用"那档子事感到恶心的话，那么作为美国纳税人，这件事已经超出了恶心的范畴。

Ben： 所以为什么？是什么拖了这么久？或者说，是什么让它这么贵？

David： 我也不完全清楚，我觉得是很多因素叠加的结果。

Ben： 或者换个问法：激励机制是什么？

David： 这很不幸，但有句老话说：失败的政府合同比成功的更赚钱。我想这里起作用的，大概就是这种激励。

Ben： 哦，因为只要合同不结束、你还在实施，你就能不断地找出更多成本来。

David： 你就能不断地拿到钱。不过，把锅全甩给 Cerner 是不公平的。也许部分责任在他们，但他们只是大政府主承包商下面的分包商，主承包商才是这里的总包。我们在洛克希德那期节目里聊过这个：军工复合体现在就是这么运转的。你看到的是层层叠加的政府官僚体系，再加上我们聊过的军用电子病历本身的特殊性——这就是一团官僚主义的烂摊子。这些项目拖了数十年，几十亿几十亿的纳税人美元砸进去，还是没上线。简直残酷。

Ben： 你觉得 Epic 庆幸自己没赢吗？

David： 事情是这样的：Epic 当然也参与了这个过程、投了标，而且我敢肯定他们当时非常想赢。

Ben： 因为哪怕只是 100 亿美元的初始标价、还没算超支，就已经是 Epic 今天营收的两倍——最好的情况下，这会彻底改造你的公司。

David： 是的，就像当年凯撒大单彻底改造了 Epic 一样，就是这个道理。而在调研中和 Epic 的客户、CIO 们聊下来，他们简直要跪下来谢天谢地：幸好 Epic 没赢下这笔交易。

Ben： 因为 Cerner 被这个过程拖得太深了。

David： 深陷泥潭。而且同时还有很多其他因素在叠加。Cerner——我们聊过——此时已经是在收购西门子之后，你说一共是多少家公司？36 家被收购的公司拼凑在一起组成了 Cerner。创始人、CEO、长期掌舵人尼尔·帕特森 (Neal Patterson) 就在这个时期罹患癌症，2017 年去世——你的创始人和领袖，在这个极其复杂的过程正当中离世了。此后几年，Cerner 像走马灯一样换了一茬又一茬领导人。

与此同时，Epic 没有被国防部和 VA 这场闹剧（实在找不到更好的词）拖累，在大型医疗系统客户那里一单接一单地赢。

Ben： 而且是以他们自己的方式赢。这印证了朱迪 (Judy) 的经营理念：一家公司应该怎么管。我们保持极致专注；我们有一套非常明确的打法；我们倾听客户；我们说到做到。

David： 我们在软件工程和产品架构上是硬核的。

Ben： 当客户发现新的使用场景，我们就把那个软件也开发出来。她用一种非常规的方式经营公司，而这种非常规的方式，正在被证明是赢下这个市场的正确方式。

David： 国防部合同之后，Epic 赢下了波士顿的 Partners Healthcare——这是哈佛与麻省总医院 (MGH) 组成的新实体，也就是最老牌的那家大型研究型机构。他们赢下了整个梅奥诊所 (Mayo Clinic) 及其全部医院，这是最大的合同之一——再次说明，都在国防部那场疯狂之外。他们赢下了英国的剑桥 (Cambridge)，赢下了 Intermountain Health，最近又赢下了 CommonSpirit Health，名单数都数不完。

2018 年，Epic 营收达到 27 亿美元。他们宣布，《美国新闻与世界报道》 (US News & World Report) 排名前 20 的顶尖学术医院已经全部是他们的客户。这一点对他们至关重要，因为拿下顶尖学术医院意味着：所有这些机构培养出来的、正在接受训练的新医生和新护士，全都是在 Epic 上训练出来的。

Ben： 我想他们还单独卖一种教育版授权。我觉得他们是把大学附属医院和课堂教学当作两个分开的市场。进医院当然有帮助，但学校那边应该也是要单独买的。

David： 肯定是这样。不过医学教育的很大一部分本来就是在医院里实习。

Ben： 而且我想现在 90% 的医学院学生都在 Epic 上训练。

David： 这是目前的统计数字。2019 年，Epic 营收达到 32 亿美元。然后，终于到了我们一直在铺垫的那个节点：2021 年 12 月，Cerner 被甲骨文以 280 亿美元收购。

Cerner 如我们所说，曾经是、现在仍然是一家大公司。这些年他们收购了一大堆公司，营收盘子不小，国际化做得很大，手里还有进行中的国防部和 VA 合同——那可是源源不断的钱。他们年营收大概就算 55 亿美元吧，也许还多一点。但自 2018 年以来，这个数字一直持平甚至下滑。甲骨文在 2021 年收购了它，如今已经不再把 Cerner 的财务数据作为独立分部披露。他们谈到 Cerner——也就是 Oracle Health——时说它是公司整体增长和盈利能力的"逆风" (headwind)。Oracle Health 内部已经裁了不少人。

也许现在下结论为时尚早，但我认为这很可能是甲骨文有史以来最糟糕的收购之一。这么说吧：你很难找到一位分析师，愿意说这是甲骨文的一笔伟大收购。

Ben： 是的，这只是委婉的说法。

David： 与此同时，这一切对 Epic 来说都是天大的好事，而且彻底印证了朱迪在这个行业里关于公司建设的整套论断，以及她讲给客户的那个故事：一个单一的集成平台，对软件开发足够硬核，100% 以客户为中心，永远不收购别的公司，永远不上市，永远不被收购。你完全能看出来，为什么这对客户来说就是一个温暖的拥抱。

Ben： 时间越长，Epic 就和市场上其他所有玩家越不一样。这里的教训非常有意思：他们起步很慢，真的非常慢。他们做事的方式，几乎是在为未来积蓄势能——要在二三十年后才兑现，而不是用非内生的方式抄近路、把未来硬拽到今天。

前 20 年的 Epic 看起来是一家毫不起眼的公司，因为他们只是在练内功、长肌肉，以一种必须的方式成长——为了成为今天这样刀枪不入的 Epic，你必须那样成长。

David： 说得太好了。之前讲"有意义使用"那段故事的时候，我心里一直在想怎么把两件事对齐：一方面，它显然对 Epic 是好事，是加速器，进一步固化了 Epic 已经在脱颖而出的市场格局；另一方面，当你和 Epic 内部的人聊，他们对"有意义使用"的态度却非常矛盾。

Ben： 我一直搞不清那是不是客套话——"哦，它没帮上我们多少"。但你去看客户数和营收的曲线，那几年形势一片大好。

David： 它确实把一部分增长提前兑现了，但趋势线本来就是这样的——我们反正都会走到这里。

Ben： 它并不是两年内搞出一个巨大的阶跃。曲线长得不是那样。

David： 正如我们讲的故事：他们有更好的产品，有更好的客户方案，反正都在通往胜利的路上。我想接着你刚才那点说：他们在骨子里就一直对"人造增长"过敏。我在想，如果他们对"有意义使用"的矛盾心态是认真的，这会不会就是原因所在。

Ben： 他们想慢慢地赢。

David： 他们绝对想赢。

Ben： 他们也一定会赢。但他们想慢慢地赢，因为慢慢地赢，才能在长跑中赢得更狠。

David： 与此同时，对他们来说，形势基本上是前所未有的好。确实有一些风险，我们后面会讲。他们现在开始真正做国际化，把它建设成一个真正的市场。盘子还不大，但已经占到业务的（姑且算）10%–15% 了。

2023 年，他们在伦敦的盖伊与圣托马斯 NHS 信托 (Guy's and St. Thomas' NHS Trust) 上线了系统，这（我想）是他们有史以来最大的一次单体实施，而且发生在英国。英国正在成为一个真正的市场。

Ben： 有意思。他们还有一股很大的顺风。你听完整期节目大概已经听我说过不少了：有些顺风让人心里不舒服，但对 Epic 的生意来说依然是顺风——医院系统不断合并、把小型地方诊所不断收编的加速趋势。

David： 哦，完全同意。合并一次，就等于给重新招标找了个借口。

Ben： 这个趋势背后有一堆原因，其中之一是《平价医疗法案》 (Affordable Care Act)。它进一步加重了行医的合规负担，而这个负担在历年各种监管之下本来就已经很重了——包括 HITECH 法案大幅提高了违反 HIPAA 的处罚。这也是我们没展开讲的 HITECH 附带内容之一：它对 HIPAA 施加了更严格的监管。

于是，作为地方执业医生，你现在必须有规模，才负担得起合规成本。推演下去，这意味着全部——或者说大部分——医疗服务将由这些巨型医院系统提供，而不是社区诊所。这对 Epic 是重大利好，因为他们 30 年前定下的"只攻最大、最复杂的医疗系统"的战略，现在看来简直是天才——因为市场上真正还活着的客户，就只剩这些了。

我其实认为这是美国医疗体系里最扭曲的事情之一：除了那些体量巨大、极难谈判、已经对整个生态握有很大话语权的私人医疗保险公司之外，你现在还多了一批体量巨大的地方性"准垄断"医院系统。这种整合不是好事。这么说吧，这种整合不会带来价格下降。

David： 但你确实看得出它为什么会发生。我们俩开始做这期节目的时候，本来以为结论会是：啊，医院才是真正的坏人，他们收费太狠了。

Ben： 我不认为医院赚了很多钱。

David： 他们根本赚不到什么钱，只是在勉强生存——这正是他们合并的原因。

Ben： 而那些做得很成功的医院赚到的钱，也倾向于再投进扩张里。正如我们一直在说的，当今时代，医院需要规模：盖新大楼，收购本地其他诊所。所有人都在追逐规模，因为他们要不断和其他有规模的玩家打交道，所以他们必须把自己做大。

David： 这就引出了 Epic 未来另一条（我认为）重大的潜在增长曲线，而且他们绝对在全力推进。他们在医疗服务提供方 (provider) 一侧已经有了足够的规模，可以开始走向体系里的另一批大玩家——支付方 (payer)，然后是生物科技 (biotech) 和制药 (pharma) 一侧——并对他们说：我们现在其实有办法和你们合作，向你们提供有吸引力的产品。

他们把这叫作"互联体系" (system of connectedness)，或者你可能偶尔听 Epic 说的"医疗网格" (grid of care)。也就是为支付方（保险公司）、制药公司，以及居家医疗公司、急性期后康复机构之类的玩家开发产品、展开合作。但真正的大机会在支付方和制药。

一个例子是"事先授权" (prior authorization)。事先授权是美国医疗体系里一个巨大的问题：医生认为病人需要某种药物或某项手术，而支付方——保险公司——会说，你不能就这么直接做。

Ben： 它贵到一定程度，你就得逐案先问我们：这个人这个情况，我们给不给报销。

David： 没错，必须事先获得授权。Epic 现在在医院一侧已经有了足够的数据和规模，可以走到支付方面前说：嘿，事先授权这事，我们的客户不喜欢，你们也不喜欢。数据全在我们手里，我们可以直接帮你们把它自动化。

Ben： 我认为这正是一个能让你看清 Epic 最爱用的商业策略的领域：我们把核心系统卖给一家医院；然后观察他们还在用哪些其他厂商的产品；再琢磨——如果我们在"单一供应商"之外还有别的竞争优势，他们是不是也该把那块从我们这里买走？有时候，光是"同一家供应商提供同样的东西"这一条就已经足够了。然后他们会设法把那块也做下来，打包进企业级协议里。

他们想把所有东西都卖给医院，成为唯一的 IT 供应商——而医院确实还在买别家的 IT 服务。所以 Epic 的打法是：先卖给医院一样东西，再想办法把一切都卖给这家医院；等这条路走到头，再琢磨还能把东西卖给谁。这就是为什么他们在看支付方和制药公司——如何利用手里的资产，在这个市场饱和之后，把东西卖给别的客户。

David： 有道理。

Cosmos 与 Epic 的今天

Ben： 好，故事基本就讲到了今天。如果你身处这个生态，你会说 Epic 做的 50 件事我们都没讲。这没错，一期节目根本不可能全讲完。但在追上今天的时间线之前，有一件非常酷、非常有意思、他们正在做的事情，我们确实想讲一讲。然后我们会给你这家公司今天的经营数据，谈谈未来，再做我们的分析。几年前，他们推出了一个叫 Cosmos 的东西。

David： 这东西相当酷。

Ben： 太棒了。他们的想法是：好，病人的数据归病人和医院所有，不归我们，存放在一大堆不同的服务器上——有的在医院本地机房 (on-prem)，有的在我们的云里，有的在 AWS 上，有的在 Azure 上。但不管怎样，所有这些有趣的结构化病人数据，都存在一个个 EpicCare 实例里。我们能不能把它匿名化，汇集到一个由 Epic 托管的、高度可查询、对大量用途都极有价值的实例里？

他们真做出来了，这就是 Cosmos。Cosmos 里有 2.95 亿病人的数据，全部经过匿名化。

David： 我记得这 2.95 亿病人背后，是来自 150 亿次诊疗接触 (patient encounters) 的数据——也就是 150 亿次医生与病人的结构化诊疗记录。

Ben： 太疯狂了。我们之前问过一个问题：电子病历 (EMR/EHR) 真的让病人受益吗？有一些论据表明——除了在家就能查自己的病历这件事本身有多棒之外——是的，它让病人受益，体现在病人安全、就医便利上。有研究称 45% 的病人表示 EHR 改善了医疗质量，只有 6% 的人感觉到变差。Epic 自己有个 2023 年的数据：它的系统拦截了 6600 万次潜在的不良药物相互作用，以及 25 万起潜在的手术差错。

这些听起来都非常可信——如果你把这一切都数字化地追踪起来，你就能做很多改善医疗的聪明事。但在此之上，更有意思的是：如果所有数据真的都在一个地方，你可以用它做什么？数字化相对于纸质，价值到底在哪里？

David： 这正是人们——布什和奥巴马两届政府——一直以来的乌托邦式梦想。Epic 终于把它做出来了。

Ben： 一个非常清晰、很有说服力的例子：想象供水系统出了问题，但所有记录都在纸上。除非你去一份份调阅个人档案、在一大群人里横向比对某项特定化验结果——而这事儿你大概得申请一笔研究经费，真的坐下来一份份去调——否则你根本发现不了问题。但如果你有一个装满信息的数据库，可以快速、轻松地横向扫过海量记录——这就是密歇根州弗林特市 (Flint, Michigan) 的故事：他们就是这样发现弗林特的水问题的，而在纸质档案的世界里你不可能发现它。

Cosmos 就是这个能力的加强版。如果你有一个匿名化的、可访问的数据库，装着 2.95 亿病人的数据，你能从整个世界中发现什么？而且，任何贡献了数据的机构都可以免费访问它。也就是说，所有 Epic 客户，只要选择加入 (opt in)，就能获得访问权限：可以用于研究查询，也可以用来干很酷的事——比如我遇到一个极其特殊的病人，得了一种我闻所未闻的怪病，世界上还有别人遇到过吗？结果如何？

David： 这才是真正酷的地方。他们把这个能力产品化了，而且免费，任何客户都能直接打开。Ben，就像你说的：我是医生，我有个病人，情况不对劲，Cosmos 可以直接推给我——嘿，这里有一些类似病例，都匿名化了。

Ben： 他们管这个叫"相似病人" (lookalikes)，对吧？

David： 对，贯穿 Epic 史上所有病人的"相似病人"。还能看到当初是哪些医生治的那些病人。我觉得这在罕见病和疑难杂症上已经发生很多次了。

Ben： 我也这么认为。它会对临床试验有用，对科研有用。它目前确实是免费的，这点挺有意思。未来几年他们会怎么定价、怎么打包，我们拭目以待。但你说得对，这就是那个乌托邦式的梦想：如果所有数据都在一个地方，该多酷？

David： 而这恰好预示了我们在分析环节会大聊特聊的话题：哇，想象一下你能用 AI 拿这些数据做什么。不过我们马上再讲。

Ben： 好，来说这家公司今天的状况，确保大家对现状认知一致。他们有 607 家客户，合计 3200 家医院。如你所知，他们从未丢失过任何一家客户——这简直离谱。他们每年新增 10 到 25 个医疗系统客户。他们的客户代表着 59 万名医生和 49.5 万张开放床位。

David： 这覆盖了 3.25 亿病人？

Ben： 全球范围。对，其中 2.8 亿在美国。

David： 所以基本上，几乎每个美国人在就医的某个环节都会接触到 Epic 的系统。

Ben： 没错。营收方面，2024 年他们做了 57 亿美元，过去 5 年年均增长 13%，去年增长了 16%——从 49 亿美元到 57 亿美元。

David，我想跟你掰扯一个点：他们的营收其实比我预想的要少。肯定会有人说：57 亿美元很多了，你在说什么？这么说吧，你把这个数除以客户数，平均每个客户每年大约 1000 万美元。如果你混企业软件圈，这个数字并不夸张。这是这些巨型医疗系统的中枢神经系统，其他一切都建立在它之上，他们整个机构都跑在它上面。

这套体系确实花费巨大，因为有大量人力在运维它。我聊过一位中型医疗系统的人，她说她的医院系统里有 100 名全职员工专门管理 Epic。但 Epic 实际上只从创造的价值里拿走了大约每年 1000 万美元。所以这里有一个很有意思的二分：是的，总支出很大，但其中只有一小部分真正流向了 Epic。

David： 这里面有个点——我之前说这家公司"利他" (altruistic)，你说得对，那不是利他。但我认为理解这一点非常非常重要：这是一种极度长期的取向。他们本可以向客户收多得多的钱，绝对可以。

Ben： 过去他们做不到，那时候他们已经把客户的支付意愿榨到饱和了。如今他们已经是绝对主导者，或许真的做得到了。整个链条里花出去的钱太多了：咨询顾问——埃森哲 (Accenture)、德勤 (Deloitte)、IBM、Nordic——做实施后服务的人、做优化的人、内部的人力成本、切换系统时停机造成的收入损失。这些让医疗系统付出了巨大代价，而 Epic 实际拿走的并不多。

我不太确定他们有多大的提价空间，我更惊讶的是：作为一套医院系统的中枢神经系统，他们居然没有从总价值里多拿一些。他们大概确实能多拿一点，而且随着未来他们的主导地位越来越强，他们一定会获得更大的定价权。

David： 我认为他们可以。还是回到你那个点：一个对你的业务如此生死攸关的软件，平均一年才 1000 万美元——我认为他们完全可以多拿。他们没有这么做的部分原因是：他们永远不想给客户任何重新招标、或者考虑别家方案的理由。

就像杰夫·贝索斯 (Jeff Bezos) 早年谈 AWS 的那句话：他要让"不用 AWS"成为一个不理性、不负责任的决定。

Ben： 哦，让"选别人"成为不理性、不负责任的决定，对。

David： 我觉得 Epic 就是要让"一家医疗系统不用 Epic"成为一个不理性、不负责任的决定。

Ben： 我同意。再从另一个维度丢一个数字来拆解：我刚才说 57 亿美元的营收在医疗行业里不算大数——联合健康 (United Healthcare)，旗下既有保险公司又有医院系统，年营收 4000 亿美元。这当然完全是苹果对橘子，因为医院系统那块是实打实地提供医疗服务，不是一回事。但这家公司的 EBITDA (税息折旧摊销前利润) 是 350 亿美元。联合健康的利润额，是 Epic 全部营收的六倍。

Epic 已经成为这个体系里极其重要、极其有力的关键枢纽，尽管它在行业里并没有那么大的利润池——或者更准确地说，没有那么大的营收池。我做这期节目之前，本来以为结论会是：天哪，这家公司就是印钞机，人人都在谈论它，它深度嵌在医疗体系里。我本来以为经它手的现金会更多。

好，再快速过几个数字：1.4 万名员工。今天，按医院数量算的市场份额只有 42%，但那都是最大、最成功的医院，所以按实际发生的医疗服务量算，他们的份额更大。58% 的门诊 (ambulatory) 医生在用 Epic。79% 的美国人以这样或那样的方式用到 Epic。

利润方面，我们听到过几个不同的估计：EBITDA 利润率在 30% 到 35% 之间。保守起见取下限，如果这些估计靠谱，EBITDA 大约是 17 亿美元。

于是就引出下一个问题：Epic 值多少钱？这其实是个荒唐的问题，因为就算你持有它的股票，你也很难把它卖给公司以外的任何人。给一个你无法拥有的东西估值有什么意义？拥有一个永远不会带来财务回报的东西又有什么意义？

David： 你的股票永远不会有流动性事件。

Ben： 但这个思想实验还是值得做。我们节目开头说过，朱迪是有史以来最成功的女性创始人之一——如果不是"最"的话。福布斯 (Forbes) 有个白手起家女富豪榜。我觉得他们的估值低得离谱。

David： 错得离谱。

Ben： 2021 年，福布斯估算她的身家为 76 亿美元，意味着公司值 150 亿美元。对 Epic 来说这是个荒谬的估值。如果你用最保守的方法：甲骨文收购 Cerner 时的 EBITDA 倍数是 30 倍，再保守假设 Epic 的 EBITDA 利润率是 30%，算出来 Epic 值 510 亿美元。

但拜托，Epic 的收入流比 Cerner 耐用得多，而且 Epic 在增长，Cerner 当时却在低谷。如果你直接拍一个 9 倍市销率——公开市场软件公司的合理可比倍数——也会得到大约 500 亿美元这个量级的数字。而这家公司的持久性是变态级的。

David： 这么说还没抓住重点——我认为这可能是史上最具持久性的软件公司。

Ben： 我的猜测是：如果它上市——当然永远不会——投资者会给它 1000 亿美元上下的估值。这样朱迪手里的股份就值约 500 亿美元，她会成为全世界最富有的白手起家女性，也是最成功的企业家之一，没有"之一"限定也行。这会让 Epic 跻身全球最有价值的 150 家左右的公司之列，和 Shopify、Arm、洛克希德·马丁 (Lockheed Martin)、星巴克 (Starbucks) 并列。

David： 还有另一个思想实验可以回答这个问题：在某个平行宇宙里，如果微软 (Microsoft)、谷歌 (Google)、亚马逊 (Amazon)——或者，我不知道，甚至伯克希尔·哈撒韦 (Berkshire Hathaway)、苹果 (Apple)——能收购这家公司，他们愿意出多少钱？我认为 1000 亿美元在那个出价区间的非常、非常低的一端。

Ben： 那只是苹果或微软体量的 4%。他们当然愿意拿出自己的 4% 换这家公司。

David： 市场摆在那里，收入和利润的持久性摆在那里。

Ben： 哦，我懂了，你是说单看财务基本面就值这个数。然后在此之上还有战略价值。

David： 还有战略价值——既是成为医疗这个巨型行业里最大玩家们最重要的合作伙伴，也在于我们今天身处的 AI 世界里的数据。天哪，Cosmos，150 亿次诊疗接触。你觉得谷歌、微软或者别的谁不会为拥有它砸下重金吗？当然会。

Ben： 我心里有个声音说：哦，谢天谢地，朱迪把它放进了信托。

David： 说这么多，结论是这永远不会发生。于是故事的最后一章是：朱迪 81 岁了，未来某个时刻会发生什么？就算她是下一个沃伦·巴菲特 (Warren Buffett)，我们谈的也就是未来几十年内的事——权力交接是必然要发生的。

如你所说，Ben，她在经济上持有公司约一半的股份，并持有 100% 的投票权股份。她一直在把自己的无投票权股份转入她的基金会"根与翼" (Roots and Wings)——她签署了"捐赠誓言" (Giving Pledge)，正把财富转入基金会。基金会再按一个每年调整的价格把这些股份卖回给公司，以此为基金会注入资金。

朱迪已经宣布：她去世后，她所有的投票权股份——也就是她在公司 100% 的投票控制权——将转入一个"目的信托" (purpose trust)，由三方组成的管理群体来管理：(1) 她的家人——丈夫戈登 (Gordon)，如果那时还在世，以及他们的三个孩子；(2) 五位 Epic 的资深高管；(3) 我记得是三位大客户医院的 CEO。这个群体将管理信托。

信托章程里写死了几条：(1) 公司永远不得被出售、也不得上市——铁板钉钉，绝无可能。(2) Epic 的下一任 CEO 必须满足两个条件——

Ben： 哦，必须是软件开发者，对吧？

David： 对。(1) 必须是 Epic 的长期员工，(2) 必须是软件开发者。

Ben： 我特别喜欢"CEO 必须出身公司核心技能"这个理念，非常好市多 (Costco)。你想想，好市多历任 CEO 都是多年深耕好市多运营核心的人，在公司干了 30 年以上。耐克 (Nike) 的黄金时代，也是一个从球鞋设计起家的人 (Mark Parker) 最终执掌公司的时代。当这种事发生时，自有一种美感。

David： 这是有章法的。

Ben： 关于今天的 Epic，最后还要知道一件事：我们前面聊了很多互操作性 (interoperability)，以及他们过去那种出了名的不开放——不合作、拿不到数据、没法集成。情况已经变了很多。

但真要细讲，还能再做一期四小时的播客：现在有很多项目，各有各的集成方式、各自的名字、各自的标准，都是多年演化出来的，有的还附带向 Epic 回流收入分成 (revenue share) 的条款；如果是极少数真正的"合作伙伴"关系，还可能附带认股权证 (warrants)，让 Epic 有权持有你公司的一块股权。但底线是：和 10 年、20 年前相比，你今天确实可以在 Epic 之上做更多开发、做更深的集成了。

分析

David： 好，Epic 的故事就讲到这里。进入分析环节？

Ben： 开始吧。分析的第一部分叫"力量" (Power)，这个框架是我们厚着脸皮从汉密尔顿·赫尔默 (Hamilton Helmer) 的《七种力量》(Seven Powers) 里搬来的。它问的是：任何一门生意，到底是什么让它能够持续获得差异化回报——也就是可持续地比最接近的竞争对手更赚钱？

这样的力量有七种：反定位 (counter-positioning)、规模经济 (scale economies)、转换成本 (switching costs)、网络经济 (network economies)、流程力量 (process power)、品牌 (branding)、垄断性资源 (cornered resource)。

老规矩，我们得把"起飞阶段"和"今天所处阶段"分开看。David，我很好奇：起飞阶段你能找出一种力量吗？你觉得你能分析出他们在起飞阶段凭什么获得了力量吗？

David： 说来好笑，他们很长时间都没有起飞。

Ben： 而且我可能要论证：起飞阶段他们其实什么力量都没有。

David： 是的，我不认为有。他们最大的差异化点——单一平台——在那个阶段根本没那么重要。其他所有人也都是从零起步，还没有在"非单一平台"的路上建出多少东西；医院整体上也没多少计算技术的采用，所以那不算数。

Ben： 我认为当时真实的情况是：在电子病历的"史前"世界里，他们守着这个萌芽中的市场，卖的东西足够小、利润足够养活自己，同时等待时机、把更大的套件慢慢建出来。

他们基本上把"时间"当成了一种资源——而大多数人是不会动用这种资源的。大多数创业者想在短时间内做成事情，通常是因为他们的资本结构逼着他们这么做：你要么发布一个平台、让别人来开发应用，因为你身处一个极度动态、快速变化的市场；要么在别人建好的平台上发布一个应用，道理相同。

而 Epic 的市场是在漫长的时间里缓慢发育的。他们也愿意在漫长的时间里经营一门小生意，然后逐渐长大，去为最终那个巨大的市场建出全部功能——那个市场想要的是所有功能连成一体。那么，今天作为规模化在位者 (incumbent) 的 Epic，拥有哪些力量？

David： 答案是：很多，非常多。最明显的是转换成本。这是史上转换成本最高的一款软件。

Ben： 哦，有意思。真的吗？你觉得比企业的 ERP 实例还高？

David： 毫无疑问。这就像加强版的 ERP。它是你整个机构最重要的神经系统。哦对了，顺便说一句：如果它出问题、或者宕机，是会死人的。

Ben： 说得太对了。把机会成本全算上，人们为部署这套系统要花几亿甚至几十亿美元。有哪次 ERP 或 CRM 实施花过 10 亿、50 亿、100 亿美元吗？

David： 也许有，但我不认为有哪一个像它这样，是你客户业务的绝对核心。

Ben： 你说得对。哪怕当初部署某个系统真的花了大价钱，事到如今，你换掉它的可能性仍然比换掉电子病历系统大。

David： 它早已远远不只是一份病历了，没错。

Ben： 所以转换成本这条绝对成立。规模经济也绝对成立——回到我们刚才聊的那点：没有今天的规模，你根本无法在产品广度上做这种投入。没有规模经济，你也玩不起他们那套聪明的捆绑打法——把一堆你未来可能想要的东西免费塞进去。他们开发了大量软件，要么免费打包送你，要么留着将来提供给你，而唯一能支撑这种开发强度的，就是摊薄到海量客户头上。

如果你今天想从零做一家新的电子病历公司，你得写出海量软件才谈得上有竞争力。这就是规模经济。

David： 网络经济，成立。

Ben： 绝对的。

David： 绝对成立。

Ben： 他们跨过一个很有意思的临界点：在很长一段时间里，他们光靠"我们是最好、最可靠的平台"就能赢。然后在某个时点，越过了某个临界点，出现了第二层价值主张：大多数其他医院也在用 Epic，所以你的病人和医生都会乐于看到你也用 Epic——这样和所有那些医院的病历互通就容易多了。这是锦上添花。

David： 哦，你说的是互操作。互操作是一层，但还有一层：你觉得你未来需不需要招更多医生——无论是为了扩张，还是接替退休的老医生？

Ben： 那就选行业标准吧。

David： 他们会用什么？他们是在什么系统上训练出来的？Epic。好。

Ben： 没错。这是除了 Care Everywhere（跨机构共享病历）那层之外的第二重网络经济。西雅图有一家机构，我儿子看食物过敏就去那儿，他们用的是 Cerner。我这些年因为各种事情去过另外三家机构，全都在用 Epic。我真搞不懂那一家为什么还赖在 Cerner 上。

David： 这让你很烦，对吧？

Ben： 我敢肯定西雅图其他人也都在想：你为什么就不能跟其他大医院一样，大家都在同一个平台上？这就是网络经济。

David： 他们居然做出了一个有网络经济的生意，太神了。谁能想到呢？医疗软件诶。

Ben： 系统里的每个参与者都能获得价值——从其他医院，到我这样的病人，再到医生。如果那家不知为何还死守 Cerner 的医院也换到 Epic，这就是网络经济的教科书定义。

我认为他们还有品牌。他们是最负盛名的一批机构里最被信任的那个。所以事到如今，就算他们没有任何其他力量，大家把一模一样的报价摆在桌上，100% 的情况下人们都会选 Epic——因为它肯定能用，我认你这个牌子。

David： "没人会因为买 IBM 被开除"，完全正确。我之前没想到这点，我本来想：不对，他们没有品牌吧，MyChart 又不是真正的消费品牌。但不，你说得完全对，他们绝对有品牌。

Ben： 这也是他们建那座巨型礼堂、每隔几个月就把整个 Epic 宇宙聚到一起的部分原因。

David： 我觉得你还可以论证他们有流程力量——这是我要说的最后一种。体现在他们的开发流程、他们使用的语言，以及它对 Epic 的独有性上。这更像一种防御性力量。

Ben： 我觉得核心在于年轻员工的培养方式——他们把人塑造成"Epic 的方式" (the Epic way)。

David： 嗯，有意思，"Epic 的方式"确实存在。这个我大体买账，但具体来说，你可以指向他们的软件工程师：他们招进来的大学毕业生，大部分是在 Caché 和 MUMPS 上做开发，而他们不——

Ben： 不积累可迁移的技能。

David： 你没法轻轻松松跳槽去 Cerner 然后把这套东西平移过去。当然，如果你是顶尖的软件工程师，你可以学别的语言、别的框架。但如果你的整个职业生涯都在这套 Epic 专有系统上开发——顺便说一句，"专有"这个词不准确，MUMPS 和 Caché 都不是 Epic 做的，是另一家叫 InterSystems 的公司做的，Epic 从他们那里拿授权——但行业里其他大部分厂商都不用这套东西。这确实算得上一种流程力量。

Ben： 我觉得成立。好，"力量"就分析到这里。

David： 好。

打法启示

Ben： 你有什么打法启示 (playbook themes) 吗？

David： 有，我确实有几条。

Ben： 第一个跳进我脑海的，是 Epic 在研发上的重金投入。这条来自我们的老朋友、Worldly Partners 的阿文·纳瓦拉特南 (Arvin Navaratnam)，他每期节目都会写一篇一贯出色的配套长文，我们会在节目 shownotes 里放链接。

我们已经说过无数遍了，Epic 的整个系统都是从零自建的。他们不买公司，全部靠内部研发。结果就是，他们 35% 的运营支出花在了研发上。对比一下：竞争对手 Athenahealth 是 10%，甲骨文 (Oracle) 整体是 23%；跳出这个行业看，相当于苹果 (Apple) 把 36% 的运营支出投入研发，亚马逊 (Amazon) 是 28%。所以 35% 这个数字相当有分量。

David： 确实很高。

Ben： 唯一比他们高的是谷歌 (Google)，45%。想想谷歌往研发里砸了多少钱，全是面向未来的项目，而且他们是一家核心技术公司。当然，从一方面说，这也不奇怪——Epic 基本不收购其他公司，销售和市场费用一分不花，行政开支 (G&A) 又压得很低，那还能有什么别的支出？研发占比当然高。

David： 和大多数公司不同，他们在销售和市场上的花费是零。就算把他们雇的那八个"销售人员"算作人头，这方面的花费大概也……我也不知道，反正没多少。

Ben： 很小。但我想回到那个我们从各个角度反复敲打的观点：只要你能在早期短期内不靠销售和市场投入也能拿下订单，你就能把全部成本、或者说尽可能多的成本砸在研发上。而研发投入是会随时间复利的，能在公司后期给你带来巨大的竞争优势——其他形式的支出做不到这一点。

David： 尤其在软件行业。

Ben： 我的下一条关于增长。我读到一篇文章，说福克纳曾把她的方法比作爬山——不是试图一眼看尽整座山，而是专注于眼前的下一座小山丘。这让我想起以前读过的东西。你想到什么了吗？

David： 我想不出来。你说吧。

Ben： 在保罗·格雷厄姆 (Paul Graham)2012 年那篇传奇文章《创业 = 增长》(Startups = Growth) 里，他谈到创业公司要做的全部事情就是专注于下周的增长。然后他写道：

"理论上，这种爬山式的方法可能会让创业公司陷入麻烦，他们可能止步于局部最优。但实际上这从未发生。每周必须完成一个增长数字，这会逼着创始人去行动，而行动与不行动，正是决定成败的头号因素。十次里有九次，坐着空想战略只是拖延的另一种形式。而创始人对'该爬哪座山'的直觉，通常比他们自己意识到的要准。更何况，在创业想法的空间里，高峰并不是陡峭孤立的。大多数相当不错的想法，都与更好的想法相邻。"

我当时就想，怎么说呢，这段话简直是从纸面上跳了出来——朱迪几乎肯定从没读过保罗·格雷厄姆的任何文字，却得出了同样的洞察：我不试图一次看尽整座山，我只专注于眼前这座山丘。而这座山丘，与一座更大、更有趣的山丘相邻。

David： 我很高兴你提起这个。我一直在想朱迪这个人：一个了不起的软件开发者，后来成了公司创始人、了不起的商业人物，却完全不按 MBA 的规矩来。

Ben： 只不过她其实都做到了。她只是自己在威斯康星把这些规矩重新发明了一遍。

David： 嗯，没错。我一直在琢磨这件事——她和这家公司的故事让我想起保罗·格雷厄姆和 Y Combinator。两者之间有太多共鸣，但又像是两个世界。如果 Y Combinator 不是给公司投钱、当风险投资机构，而是反过来主张创始人别融资、不靠资本独立地把公司建起来，那世上会多出很多家 Epic Systems 这样的公司。当然，她创业的那个时代也不同，那个年代你不靠资本也能做成这件事。

Ben： 我觉得你说得对。

David： 但朱迪·福克纳和保罗·格雷厄姆之间的距离，其实远没有你以为的那么远。

Ben： 这无非是把计算机科学原理和经营公司的常识——这些在你看来显而易见、却与大多数人经营公司的方式背道而驰的东西——执行到底，把"程序员转型商人"这件事推到逻辑的极致。好，还有一件我们没聊过的事：他们的诉讼策略。值得简单提一下，让大家心里有数。他们在捍卫知识产权上非常激进——用他们自己的话说，是在防御专利流氓 (patent trolls)；他们在劳动用工法律上同样极度强硬。他们用竞业禁止协议来守住秘密，而且真的执行。员工能被雇主强制进入仲裁程序，某种程度上就是他们造成的——他们打赢了一场关于强制仲裁的里程碑式官司。

David： 我记得那场官司一直打到了最高法院。

Ben： 他们还卷入了与其他医疗 IT 公司的多起诉讼——那些公司试图以 Epic 认为违反服务条款的方式使用 Epic 的软件。这类官司不是一起，而是一堆。

David： 其中还包括一起反垄断诉讼，对手是一家叫 Particle Health 的初创公司，案子不小。

Ben： 那起案子眼下正处在非常关键的时刻。没错，David，他们被指控违反《谢尔曼反托拉斯法》(Sherman Antitrust Act)。

David： 而那起诉讼仍在进行中。

Ben： 我们把这些摆出来只是想说明：这家公司似乎从不忌惮动用法律来保护他们认为属于自己的东西、加深自己的护城河。不过有趣的是，他们从未与任何客户打过官司，甚至连调解都没有过。客户关系对他们而言有一种神圣性，他们对此极为珍视。

David： 这就回到我们之前谈的公司文化了。这家公司的一切都围绕着客户。

Ben： 好。下一条，我称之为"打了兴奋剂的企业级销售"。通常企业级销售有一堆特点：销售周期很长；采购者不是使用者，所以最后做出来的 UI 很蹩脚——这还不只是因为人们不上心，而是企业软件的覆盖面实在太宽，把所有功能写出来都要花到天荒地老，你不可能每出现新的 UI 潮流就更新一遍。除此之外，面向不同用户、不同用例的成千上万个界面看起来都差不多，最后全都长成下拉菜单加按钮的样子。这事很难怪到哪个具体的人头上。还有海量定制、漫长的实施周期——这就是企业级销售，也是一般意义上的企业软件，还不在医疗行业。

而到了医疗行业——兴奋剂来了——你又叠加了一层监管：HIPAA，以及其他医疗系统合规要求，还有数据敏感性，而且人命关天。

在大多数行业，当一家创业公司被逼到墙角，你会说：好，我不做这种自上而下的企业销售了，我要做产品驱动增长 (PLG)，我要搞自下而上的采纳，走 Slack、Figma 或者随便哪个产品的路线。但 HIPAA 让产品驱动增长难得多。引用一个很棒的 Substack 专栏"Health API Guy"的说法：在 HIPAA 监管之下，商业伙伴协议 (business associate agreement) 通常必须由有合法授权、能约束整个组织的人来签署，而不是由单个医生或员工来签。David，我一直在想一个问题：为什么不能让一个医生、一家诊所先采用某个产品，然后自下而上扩散，未来的下一代电子病历就这么长出来？答案是：不行。这些全都是面向 CIO 的销售，因为它们必须是。

David： 你不可能指望那种典型场景——大公司里的一个小团队刷信用卡就把这东西买了。不可能，不会发生。

Ben： 当然也有例外，我知道医疗领域确实存在一些 PLG 玩法，但要走通这条路比普通 B2B SaaS 难太多了。

还有最后一条：朱迪是个怪得出奇的创始人。我们研究过的每一位真正伟大的创业者都是如此。她是真正的"N=1"，独一无二。她公开表示过，她去世的可能性比退休的可能性大——就像沃伦·巴菲特 (Warren Buffett) 一直开的那个玩笑。她此生心无旁骛地专注于让 Epic 变得伟大，就像英格瓦·坎普拉德 (Ingvar Kamprad) 之于宜家 (IKEA)。她痴迷于快速吸纳客户反馈，就像杰夫·贝索斯 (Jeff Bezos)。而且她相信书呆子终将胜出——长期看这是对的，至少对她的市场、她的视角、她的行业而言是对的。她的独一无二，恰恰和我们研究过的所有伟大创始人一模一样。

David： 你在开场时埋了个伏笔，说朱迪几乎肯定是有史以来最成功的女性创始人——无论用什么标准衡量。我认为这话确实成立。我去查了一下，想看看还有谁能勉强接近。也许可以为雅诗兰黛 (Estée Lauder) 争辩几句，但雅诗兰黛虽然在疫情期间市值一度冲到约 1000 亿美元，如今只值 200 亿美元左右——我也不知道那边发生了什么。泰勒·斯威夫特 (Taylor Swift) 和奥普拉 (Oprah)，我们以前聊过，去年在大通中心 (Chase Center) 的演出里还做过泰勒·斯威夫特更新。我们估算"泰勒公司"(Taylor Inc) 的身价"也就"110 亿美元左右。

Ben： 我太喜欢你和我一直维护着一台"泰勒公司估值计算器"了。

David： 是啊。奥普拉还不到这个数。《福布斯》目前认为，黛安·亨德里克斯 (Diane Hendricks) 是全球——至少是全美——最富有的女性创始人。她是 ABC Supply 的创始人，那是全美最大的屋顶建材供应商之一。

Ben： 你知道最疯狂的是什么吗？这意味着美国最成功的两位女性创始人，公司总部都在威斯康星。

David： 我知道。是不是很神？我本来想说这句话的，很高兴你也查到了。ABC Supply 无疑是家又大又好的公司，但它年营收大约 200 亿美元，利润率想必远不及 Epic，所以我认为它值不到（姑且说）我认为 Epic 至少值的那个 1000 亿美元。

Ben： 哦哟，你现在已经喊到至少 1000 亿美元了。

David： 我用的标尺是：如果有人能收购这家公司，他们愿意出多少钱？

Ben： 有意思。那换个问法：如果现在有人按 1000 亿美元估值向你兜售 Epic 的股份，你买吗？

David： 哦，好问题。如果我能拿到 Epic 的利润分红，那我愿意，我乐意终身持有 Epic 的股票，这个价我肯定会付。

Ben： 我完全同意。

David： 但如果我指望的是退出变现，那我不买。但就我个人而言，是的，我很乐意持有它的股份。

Ben： 当人们猜测某样东西的价值时，有趣的反问永远是：好，那这个价你是买家吗？把钱包掏出来。这一下就真实多了。

David： 我肯定会按 1000 亿美元买 Epic 的股票。虽然我永远不可能被允许买，但我很乐意。

Ben： 这话听起来像个长期有效的报价——以及，本节目不构成投资建议。在这个话题上，创始人长期连任的威力真是惊人。我算了一下：还有几家公司由同一位创始人领导了 47 年？黄仁勋 (Jensen Huang) 执掌英伟达 31 年了，扎克伯格 (Zuckerberg) 执掌 Facebook 21 年了。当然，领导小公司的就多了。

David： 还有伯克希尔·哈撒韦 (Berkshire Hathaway)。

Ben： 那才是真正的例外，巴菲特执掌伯克希尔超过 50 年了。但在朱迪这个案例里，能用 47 年时间、在公司一路扩张到这个规模的过程中，把创始人的人格注入组织——这极其罕见，也极其强大。

David： 而且正如你暗示的，她确实像黄仁勋——她还在亲自经营这家公司，仍然高度投入。

Ben： 完全正确。好，聊聊空方和多方观点 (bear and bull cases)？

David： 来吧。

Ben： 好。如果让我来摆空方观点，有几个不同的因素。美国客户付得起大价钱，这个市场之所以大，一是因为美国经济体量和人口规模都大，二是因为——很遗憾——医疗占其中的比重很大。如果未来增长要来自国际市场，那可能没那么肥：大多数国家为医疗行政这类东西付钱的意愿要低得多。这是空方因素之一。

第二个因素是，如果 Particle 那起官司真的立住了，Epic 在反垄断层面、在违反《谢尔曼法》层面发生实质性的事件，那就是天大的麻烦。如果成真，那会是改变公司命运的事情，所以我们得盯着这条新闻。

第三是过去几年出台的关于"信息封锁"(information blocking) 的立法。有一部通过的法案叫《治愈法案》(Cures Act)，它本质上规定电子病历厂商或医疗系统不得阻碍信息访问。尽管 Epic 围绕数据隐私、安全以及长期患者安全提出了非常合理的论点来为数据锁定辩护，但《治愈法案》让屏幕抓取 (screen scraping)、Chrome 插件或机器人流程自动化 (RPA) 这类从 Epic 里抽取数据的手段合法化了——这是被允许且必须的，Epic 对此毫无办法。

David： 有意思。

Ben： 就目前来看，我不知道这能怎么真正撼动他们。

David： 这还引出另一个问题：就算你抓到了 Epic 的数据，你能拿它怎么办？你总不能因此造出一个 Epic 吧。

Ben： Epic 一向对锁定这些东西高度敏感，既是为客户着想的正当理由，也是为了自己基业长青。而我认为这会成为盔甲上的一道细小裂缝。令人担心的剧本是：有人把产品铺到你 70% 的客户群里，大家都在用某个 Chrome 插件，都在把数据喂给某个漂亮的 UI，那个漂亮 UI 成了大家更喜欢用的东西。然后那个 UI 厂商说：哎，后端别用 Epic 了，用我自己攒的东西吧。但这种事发生的概率接近于零。

David： 不会发生。

Ben： 我倒不太担心这个。另一个点是，如果互操作性 (interoperability) 以更大的规模成为现实，那么你可能会看到"同类最佳"(best of breed) 应用范式变得更主导，压过"全集成"范式。不过再说一遍，把这当作空方观点来描述，感觉还是挺虚的。

David： 而且就算真发生了，他们手里还有微软的剧本可打——而且他们绝对会打。好，就算市面上确实有更好的单点应用。没问题。医院的 CIO 女士或先生，你可以花钱去买那些；或者你也可以继续买你的 Epic 企业许可证，用一个价格获得你需要的所有这些单点应用。

Ben： 最后一个空方因素是范式转移。对任何占据主导地位的公司来说，这永远是空方观点。AI 会不会是这样一场范式转移，彻底改变医疗系统的需求？或者说，价值医疗 (value-based care) 会不会是这样一场范式转移，直接改变"医疗系统是什么"？也许大多数时候你根本不需要去看医生。我甚至很难想象，会出现一种什么情况让你不再需要 Epic 这样的系统。又或者，新的医疗服务模式会让老一代电子病历 (EMR) 过时。这需要一些想象力，而且同样很虚。Epic 自己也紧盯着这一切，所以很难想象其中任何一条会成为——

David： 对。那我要问你的问题是：你想在这里聊多少 AI？还是留到多方观点里聊？

Ben： 可能更多属于多方观点。

David： 好，那我们就进入多方观点。

Ben： 好。多方观点是：他们已经成功从 EMR 加计费，扩展到了所有这些其他专科和模块。他们基本上还是服务同样那些客户，只是卖给他们更多产品。而这些客户：(a) 未来会需要更多产品；(b) 仍有更多医疗系统可以拓展；以及 (c) 他们正凭借所处的这个主导地位，把客户群从单纯的医疗系统扩展到其他类型的公司——药企、支付方、研究机构。也就是说，他们正在开拓一批全新的潜在客户，这些人会因为他们主导的地位而付钱给他们。我觉得这非常可信，他们可以做出一个更大的生意。

David： 事先授权 (prior authorization) 看起来是他们在这里第一个、也是最显而易见的商业机会。

Ben： 从某些方面说，医院是糟糕的客户，因为它们产生的利润不多。保险公司可能是好得多的客户——如果你能给他们搞出真正打动人的东西。不过很遗憾，我又要说那句老话：每次我在医疗行业里发现一个利润池，我的反应都是"天呐，我真希望这玩意儿不存在"。我得在哲学层面想想我为什么老是有这种感觉。但确实，凡是医疗体系里利润太丰厚的东西，我最后都会持批判态度。

David： 不过这种感觉背后，是我们作为消费者觉得其中一些机构根本没有为我们提供任何价值。

Ben： 我觉得自己当了冤大头。我看到过一项研究，说医疗支出——也就是占 GDP 18% 的那个盘子——里面有 30% 是真正的浪费。还有一项研究把它量化了，说体系内有 8000 亿美元的浪费。我们医疗体系里存在的浪费，相当于瑞士全国的 GDP。

David： 听起来差不多。

Ben： 还有人跟我提过一件有意思的事。他问我一年为全家付多少医保保费。我说，不知道，大概 25000 到 30000 美元之间吧。他的回应是：在什么情况下你真会用掉 25000 或 30000 美元？别去想象账单上的数字，那全是编的——挂牌价、协议价、保险覆盖的额度，全是编的。

就想象一下你自己口袋里掏出去的真金白银，而且别只看今年，挑一个十年区间，因为说不准哪年有事——有的年份要动手术，有的不用。未来十年里，为你需要的一切，你实际愿意自掏腰包、亲手交给医生的钱是多少？再拿它和你付进这个体系的总数比一比。如果你雇主部分、雇员部分和所有自付部分都得自己扛，这笔买卖不划算，就是不划算，而且我们全都感受得到。

继续多方观点。有一个完整的品类叫环境聆听 (ambient listening)。人们对电子病历最大的抱怨之一就是：医生花太多时间对着电脑——敲笔记，在九个不同的下拉框和弹窗警告上点来点去。有时候这个问题靠安排一个人在诊室里一边听一边打字来解决，医生专心给你看病。不管哪种方式，都有一个"抄写员" (scribe) 的角色。但医生还得对着电脑，因为他们要读病历。所以医生最后还是坐在屏幕前，要么浪费大量时间打字，要么花钱雇人打字。

天呐，AI 简直是为这件事而生的——要是有一个环境聆听的 AI 抄写员，能把与医生互动过程中产生的所有数据记录下来、分类、结构化，那该多好。好消息是：这正在发生。

David： 确实在发生，而且好用。

Ben： David，有几家公司是 Epic 的合作伙伴，对吧？

David： 没错。一家是微软旗下的 Nuance，微软几年前收购了这家叫 Nuance 的公司。

Ben： 他们以前是做 Dragon 语音听写软件的？

David： 对。他们一直在做医疗语音这个领域，现在有了一款环境式 AI 产品。然后还有两家大初创公司：一家是总部在匹兹堡的 Abridge，另一家叫 Suki，都有非常好的环境式 AI 产品，可以直接接入 Epic——没错，就是 AI 抄写员。用过它们的医生都爱用。你只管专注在病人身上，记录它全包了。

Ben： 这能很好地缓解很多医生面临的职业倦怠、疲劳和屏幕时间过长的问题。

David： 这就是这件事的多方逻辑。这些产品全都是 Epic 的合作伙伴，有些情况下，Epic 可能和其中一些公司有关系、有认股权证 (warrants)，或者至少有收入分成。你也可以想象，Epic 哪天可能想自研这类产品。这是个大机会。

Ben： Epic 如今是整个行业的咽喉要道，决定哪些软件创新能触达医院。我觉得这么说并不夸张：如果你在开发给医院系统里医生使用的突破性新软件，Epic 就是决定你能不能触达那个客户的那一家。

David： 完全正确。我认为环境语音 (ambient voice)、环境式 AI 的基本多方逻辑是：这是一个很棒的新产品收入机会。而借用我们 IPL 那期节目里的"超级多方逻辑" (mega bull case)——有位 CIO 跟我说：听着，我对这事成真没什么信心，但随着环境式 AI 越来越好，是否存在这样一种未来的版本——电子病历"本身"淡出背景，这一切直接变成一个 AI 操作系统？

电子病历主要是在干什么？捕捉发生了什么的数据，记录下来——既用于临床用途，也用于计费，后者同样重要。那么计费又需要什么？这些数据需要被发给支付方——不管是政府还是保险公司——然后被审核、裁定，然后付款。未来这一切有什么真正的理由是 AI 做不了的？我们为什么真的需要一个面向用户的软件？或者说，为什么需要那么多面向用户的软件？所以是的，可能存在这样一个未来——虽然是乌托邦式的未来——但系统里大量的行政臃肿和成本，实际上都被环境式 AI 一口吞掉了。

Ben： 我见到才会信，但听起来确实很美。

David： 没错，但这可是一家真正的大型医院系统里，一位货真价实的 CIO 亲口对我说的。

Ben： 只是"臃肿会消失"这事太难让人相信了。压降行政成本太难了。你能怎么办？让一大批在医院里有着体面行政工作的人下岗？这对我们整个社会都会很难。

David： 当然。这就是围绕 AI 的那个大问题，对吧？

Ben： 但你说得对。如果你是 Epic 的股东，我认为这确实是多方观点。

David： 前提是 Epic 成为那个系统。说来说去就是：像每个行业一样，AI 在这里有巨大的潜力。

Ben： 我觉得这么说公允，而且这还是在我们已经聊过的一切之上。没有人会弃用他们。存量客户带来的收入只会继续增长。他们已经成为标准，客户一旦转过来就不会再离开。老实说，到了这个地步，监管可能也是多方因素了。一旦你成了在位者，事情就是这样：监管倾向于把新进入者挡在门外、加固老公司，因为老公司才有资源去合规。他们耳听八方，资源雄厚，所以当新的数据互操作性规则出台——比如有个正在推进的可信交换框架与通用协议 (TEFCA)——Epic 可以成为第一个把它实施好的厂商。随着他们把每一部新法规都合规到位，这会进一步加固他们的地位。

再说，正如我们聊过的，眼下他们很可能还有提价空间——这对他们的客户未必是好事，但对 Epic 是好事；如果他们想把未来的一部分提前变现，他们大概已经可以开始榨取更多价值了。

David： 如果他们真那么干，我会非常非常惊讶。

Ben： 我也会。我觉得他们不会。最后一条多方观点是成为平台。他们至今其实没做过这件事——什么都是自己建的。但我很好奇他们会不会开始更多地"平台化"。他们一直有些零零星星的东西 (App Orchard)，但我很想知道他们会不会在某天真刀真枪地打造一个坚实的平台层，让其他应用构建其上。按你关于垂直软件的观点，也许事情最终不会朝那个方向发展，但只要他们想要、且认为这比现在的路更有价值，这个机会就在那儿。

David： 好。我们来聊"精髓"(quintessence) 吗？

Ben： 我最大的疑问是：为什么唯独在这个领域，"整个平台和所有应用全部自建"这条路走通了？换成任何其他场合，有人向你推销这个故事，你直接 pass——我不投，这是个蠢策略。为什么在这个行业里它却奏效了？

David： 我把这个问题换了个问法问自己，但我认为是一回事。我问的是：为什么是 Epic 赢了？我认为和这里是同一个问题。对我来说答案简直当头一棒：这是垂直市场软件 (vertical market software)。这就是在垂直市场软件里取胜的正确打法，而它和做水平市场软件截然不同。

Ben： 有意思。

David： 因为在垂直市场软件里，你只服务一类用户。你往他们的业务运营里扎得越深、越深、越深，把他们的问题解决得越透，就越好。而如果你做的是 Slack 或 Salesforce……

Ben： 我们挑一个复杂的水平软件吧：微软 Office。

David： 好，微软 Office，教科书式的例子。

Ben： 或者干脆说 Windows。

David： 对。做水平软件，你必须非常非常小心，别在某个客户群里扎得太深。这一直延伸到产品开发的层面。你经常能从大型水平科技公司里真正优秀的产品人和工程师那里听到一句话：设计出烂产品最稳妥的方法，就是听客户的。

Ben： 你把这些反馈内化，然后基于自己的经验、或者基于汇总所有不同经验，自己判断什么才是最佳功能。

David： 而我认为那对做水平软件和产品来说总体是对的。但是，当你做的是垂直市场软件和产品时，你绝对要听客户的。这正是 Epic 真正擅长的事。

Ben： 有意思。

David： 你要造出他们想要的、分毫不差的东西。你要搞清楚你的客户是谁。而你的客户，就是医院系统的 CIO、CIO 和 CFO。

Ben： 我现在同意你了。我的答案大概是叠在上面的一层——解释为什么这是医疗行业特有的，而不只是垂直市场特有的。就是我们之前聊过的胡萝卜加大棒——这个行业里全是大棒。如果你的软件很烂，病人会死。正确的做法是一个大一统的集成方案，而不是在不同应用之间冒任何一丝不连续的风险。这是其一。

其二是所有那些合规要求。再说一遍，只要有任何数据泄露，哇，那对 HIPAA 就是灾难性的。如果你的系统运转不正常，哦，你会因为违反"有意义使用"(Meaningful Use) 之类的规定，让 Medicare、Medicaid 的补贴被打掉。只要犯任何错误，就有这一根根大棒等着你。在一个不能犯任何错的处境里，单一厂商的打法就是正确的打法——哪怕要花 47 年才能建成这家霸主公司。你就是得写海量的软件，而且它们全都必须协同得天衣无缝。

David： 关于"Epic 是一家垂直市场软件公司"这个想法，我琢磨过一件事：我觉得我们以前在节目里其实从没真正讲过任何一家垂直市场软件公司。

Ben： 我觉得也没有。

David： 勉强算有吧。我当时想这是为什么。然后我就明白了：哦，这很合理。一般来说，垂直市场软件公司长不了那么大，你的天花板就是你的垂直市场。而这是一个罕见的案例：因为他们所处的市场太大了——美国医疗市场——

Ben： 而且是我们所有人都要用的东西。

David： 是我们所有人都要用、而且如此重要的东西，所以你真的可以只靠服务一个终端市场，就建起一家极有价值的公司。然后我接着想：Epic 肯定是全世界最有价值的垂直市场软件公司。还有谁能排得上号？我绞尽了脑汁，唯一想到可能、也许、勉强能相提并论的是彭博 (Bloomberg)。我们哪天得做一期彭博，那将是我们讲的第二家垂直市场软件公司。

但后来我又搜了搜、想了想。有人会说 Veeva Systems。

Ben： 对，Veeva，也是医疗行业的。

David： 他们大概是这个领域最大的上市公司。但我想的是：没错，但他们肯定没有 Epic 值钱，而且他们同样是在医疗行业里。

Ben： 他们没有 Epic 值钱？

David： 没有。市值大约 200 亿美元的公司。

Ben： 哦，哇。嗯，那确实比不了。

David： 我能想到的垂直市场软件行业里、同样处于这个重量级的公司，只剩一家了：Constellation Software——当然啦，我们的心头好、老朋友。

Ben： 但他们是把一堆不同的垂直市场打包在一起。

David： 没错，他们是个整合平台 (roll-up)。而且他们旗下最大的一些公司，就是 Constellation 内部的垂直医疗和医疗 IT 公司。马克·伦纳德 (Mark Leonard) 肯定是 Epic 的铁粉——或者也许不是粉丝，因为他手底下大概运营着 Epic 的一些竞争对手。但可以肯定，他尊敬朱迪。

私货推荐 + 尾声

Ben： 我毫不怀疑。她可是在资本主义奥运会上拿了金牌的人，你不得不服。好，到这里就收尾了。来点私货推荐 (carve-outs) 吗？

David： 来。

Ben： 整点好玩的。

David： 好，我今天有两个。一个常规的私货推荐，外加一个"预支版"私货推荐。

Ben： 好。

David： 我今天的私货推荐是：一位朋友给我安利了一个非常非常火爆的元老级 YouTube 视频，我以前居然从没看过。拉力赛车手肯·布洛克 (Ken Block)2012 年在旧金山拍的一个视频——他们封锁了旧金山的街道，他开着拉力赛车在旧金山市区拍了一段十分钟的惊人视频。

那感觉就像看史蒂夫·麦昆 (Steve McQueen) 的老电影《警网铁金刚》(Bullitt) 里的经典追逐戏，但主角换成了一台 600 马力的拉力赛车，由全世界最顶级的车手之一驾驶。我真不敢相信自己以前从没看过。我坐在那儿直呼：天呐，那些街区我熟啊，我在那儿住过。太酷了，神级视频。

他前不久在一场事故中不幸去世，这也是他重新出现在新闻里的原因。我又去查了查他的资料，之前对他一无所知。他是 DC Shoes——那个滑板鞋品牌——的两位联合创始人之一。把公司卖给 Quiksilver 之后，他转入职业拉力赛，成为全世界最顶尖的职业拉力车手之一，还在各个城市拍了一整个系列的神级视频。超级牛。我不敢相信自己居然一直没看过。我们会在 shownotes 里放链接。

Ben： 你刚才说的我一无所知，所以我得去搜搜——你说的这些对我来说完全是天书。

David： 视频不长，非常震撼，看起来特别爽。

Ben： 好耶。

David： 这是我的主推私货。然后我的"预支版"私货是：我对 Switch 2 太期待了。

Ben： 啊，前提是它能发售——前提是他们重新开放预购。

David： 啊，是的。

Ben： 说不定等这期节目上线的时候，预购就重新开放了。

David： 我不担心它赶不上发售日。我觉得他们得把美国定价之类的事情理顺，但它看起来太惊艳了。基本上，我们在任天堂那几期节目里希望任天堂在 Switch 后继机型上做的一切，他们都做了：完全向下兼容、保留线上账号体系。机器看起来不可思议，还随新《马力欧赛车》(Mario Kart) 一起发售。它本身就已经够让人兴奋了。我迫不及待想给自己买一台。

还有，我的大女儿——从她出生那天起，我就一直在等能和她一起打游戏的那一天。等 Switch 2 发售的时候，我觉得她可能终于准备好玩《马力欧赛车》了，我真是兴奋坏了。

Ben： 好耶。哦，那会特别好玩的。好，轮到我了。

David： 请。

Ben： 我刚重看了电影《利刃出鞘》(Knives Out)。

David： 哦对，好片。丹尼尔·克雷格 (Daniel Craig)。

Ben： 极其过瘾，太好看了。纯粹的爆米花电影，视觉上也美轮美奂。谁能不爱"谁是凶手"呢？丹尼尔·克雷格演得棒，整个卡司都很强。如果你还没看过，你的电影之夜会过得非常愉快。

我的第二个推荐是：我肯定是最后一个发现这张专辑的人。我一直在听 Charli XCX 的专辑《Brat》。她太牛了。

David： 你放心，Ben，你绝对不是最后一个——因为在发现音乐这件事上，我永远排在你后面。

Ben： 我只想说：我是最老的男性听众了吧。而且这张专辑是 2024 年发的——这条推荐的方方面面都挺离谱的。我在格莱美上看了 Charli XCX 的表演，从那以后就把这张专辑循环播放，它太神了。它能把你传送到另一个世界——一个比你此刻坐在电脑前面对的世界好玩得多的世界。

David： 我爱了。

Ben： 最后一个是，Odesza 刚发了一张叫《Music To Refine To》的专辑，是《人生切割术》(Severance) 的混音集。就是好听。工作的时候当 lo-fi 背景音放着就行。我爱 Odesza，我爱《人生切割术》，这是属于我的次元壁破裂时刻。

David： 我很感激我们所有人身边有你，能让我们跟上音乐的脚步。我的音乐品味在 2006 年就被封进了琥珀里。

Ben： 如果你想感觉自己身处一场比你这 20 年来被邀请过的任何派对都酷得多的派对，就去听《Brat》。

David： 好。

Ben： 好。最后一件事，听众朋友们：记住，纽约市，7 月 15 日。我们等不及要见到你们了。访问 acquired.fm/nyc，确保你第一时间掌握最新动态——等我们公布到底是怎么回事，你会第一个知道。

说到这里，还要感谢所有为这期节目付出时间的人。我们和几十个人聊过，其中大概四五位可以在节目里点名致谢。和往常一样，感谢 Worldly Partners 的阿文·纳瓦拉特南 (Arvin Navaratnam)，他出色的长文链接在 shownotes 里。感谢布伦丹·基勒 (Brendan Keeler)，他写的 Substack 专栏"Health API Guy"非常棒。感谢布莱恩·劳伦斯 (Bryan Lawrence)，Oakcliff Capital 的创始人，这期节目里绝佳的思想伙伴。感谢勒坎·王 (Lekan Wang)，医疗科技投资人、JSL Health Capital 的管理合伙人。感谢斯科特·盖恩斯 (Scott Gaines)，来自 Highland 和 CoverMyMeds 的资深 IT 高管。感谢帕特里克·温戈 (Patrick Wingo)，Elion 的研究负责人，曾在帕兰提尔 (Palantir) 非常勤勉且正式地研究过医疗 IT 领域。感谢约翰·伯特兰 (John Bertrand)，Digital Diagnostics 的 CEO、8VC 的顾问、Epic 前员工——他真的帮我理解了 Epic 的文化，以及那是一个多么独特的成长和发展之地。还要感谢阿贝德·梅尔医生 (Dr. Abed Meir)，斯坦福的医生兼投资人，他在成为投资人之前亲身用过 Epic，并受此启发自己也成了 Epic 的股东。David，我知道你那边也有几位要感谢的人。

David： 我聊过很多医疗系统的 CIO，非常感谢你们所有人。其中一位我要特别点名：迈克·佩弗 (Mike Pfeffer)，斯坦福医学中心 (Stanford Medicine) 的 CIO。还有两个有趣的——珍妮和我在普林斯顿读本科时的两位朋友，如今都在大型 Epic 客户医院当医生：莫莉·坎托 (Molly Kantor)，在旧金山的加州大学旧金山分校 (UCSF) 行医；还有卡琳·达维拉 (Carine Davila)，在波士顿哈佛的麻省总医院 (MGH) 行医。我有幸和她们两位都聊了医生使用 Epic 的体验。

最后，我们还要感谢 Epic 内部的许多人。市面上确实没有任何一篇关于这家公司的权威长篇报道，所以我们想——我们通常不这么干，但不妨直接给朱迪发封邮件，看能不能聊一聊。结果她真的回复了，我们也真的聊了。

Ben： 谢谢你，朱迪，谢谢你抽出时间陪我们，帮我们补上了 Epic 公司史里所有缺失的细节。当然还要感谢同样来自 Epic 的卡尔·德沃夏克 (Carl Dvorak)、苏米特·拉纳 (Sumit Rana) 和李·拉冯 (Lee Lavonne)，他们也抽出时间陪我们梳理了这段历史。

David： 是的，我们真的非常、非常感激。

Ben： 听众朋友们，如果你喜欢这期节目，去翻翻 Acquired 的往期节目库吧。如果你对医疗领域感兴趣，我们要特别推荐诺和诺德 (Novo Nordisk) 那期。ACQ2 上还有很多访谈可以听，最近一期是与 ServiceNow CEO 比尔·麦克德莫特 (Bill McDermott) 的对话。听完这期节目后，欢迎来 Acquired Slack 和其他聪明的朋友们一起讨论：acquired.fm/slack。那么听众朋友们，我们下期再见。

David： 我们下期再见。